[별지 제2호서식]														(앞 쪽)
조건불리보조금 지급 약정(변경) 신청서
①신청인		성 명 (법인명)										주민번호 (법인번호)							(남/여)
		주 소														전화번호
신청토지	②토지 소재지						③지목 (공부)		④ 공부상 면적 (㎡)		⑤ 제외 면적 (㎡)	⑥신청(실경작)면적(㎡)										⑦ 자경 ‧ 임차 ‧ 수탁	⑧ 위원장 확인		⑨읍･면 확인란 *
	시‧군	읍‧면	리			지번						논			밭		과수원			초지
																									토지 적격여부		사유
						합 계
	입금계좌		은행, (예금주)									계좌번호
「농산물의 생산자를 위한 직접지불제도 시행규정」 제29조에 따라 위와 같이 조건불리보조금 지급 대상자로 선정하여 줄 것을 신청하며, 동 사업과 관련하여 사업대상자 선정기관이 본인의 아래사항의 개인정보를 처리하는 것에 동의합니다. 사업신청 및 확인 등과 관련된 붙임의 개인정보의 수집·이용에 동의합니다. 사업신청 및 확인 등과 관련된 붙임의 고유식별번호(주민등록번호 등)의 수집·이용에 동의합니다. 사업신청 및 확인 등과 관련된 붙임의 개인정보의 제공에 동의합니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인) 특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ자치구의 구청장 귀하
※ 구비서류 1. 경작자 증명 서류(임차농인 경우 임대차계약서 등), 법인은 사업자등록증 2. 변경신청시 : 매매계약서, 임대차계약서 등 변경내용을 확인할 수 있는 서류																										수수료
																										없 음
읍․면장 확인 결과 *
신청자격 유무(○, × 표시)																								담당공무원
지급대상 적격토지					구분			합계		논			밭					과수원			초지			(인)
					면적(㎡)

210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

	(뒤 쪽)
제출기관	○ 농업인등 → 운영위원회 → 토지소제지 관할 읍ㆍ면ㆍ동장 → 특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ자치구의 구청장
근거법규	○ 「농산물의 생산자를 위한 직접지불제도 시행규정」 제29조(조건불리보조금 지급 약정신청서 제출) ① 제28조제4항에 따라 조건불리보조금 지급대상으로 선정된 마을의 농업인등은 조건불리보조금 지급 약정신청서를 운영위원회를 거쳐 읍ㆍ면ㆍ동장에게 제출하여야 한다. ② 읍ㆍ면ㆍ동장은 조건불리보조금을 신청한 농업인등의 자격 유무 및 토지의 적격 여부를 확인하고 그 확인결과와 약정신청서를 특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수 또는 자치구의 구청장에게 제출하여야 한다.
작성방법	① 란은 신청토지에서 실제 농업경영을 하는 신청인의 인적사항을 기재하며, 지급대상 변경신고의 경우 경영을 양수받는 사람의 인적사항을 기재합니다 ② 란은 신청인이 실제 농업경영을 하는 논, 밭, 과수원 및 관리하는 초지(초지법상 허가받은 초지에 한함) 중 보조금을 받으려는 토지를 기재합니다. ③ 란은 신청토지의 공부상 지목을, ④란은 신청토지의 공부상 면적을 기재 ⑤ 란은 묘지, 창고, 유휴지 등 보조금 지급 부적격 면적을 기재 ⑥ 란은 실제 토지이용현황을 논, 밭, 과수원, 초지로 구분하고, 보조금 신청(실제경작) 면적을 기재합니다 ⑦ 란은 자경농지는 ‘자경’, 임차농지는 ‘임차’, 위탁농지는 ‘위탁’을 기재합니다. “*” 표시된 위원장 또는 읍․면장 확인란(⑧, ⑨, ⑩, ⑪)을 신청인이 기재하지 아니합니다. ⑧ 란은 운영위원회 위원장이 최근 경작여부 등을 참고하거나 실제 재배면적을 확인 후 “적”, “부”를 기재합니다. ※ 읍․면장 확인시 주의사항 ⑨ 란은 신청토지의 보조금 지급대상 적격여부 등을 신청인이 제출한 첨부서류나 Agrix시스템, 현지확인 등을 거쳐 확인한 후 “적”, “부”를 기재하고, “부”인 경우에는 그 사유와 근거를 명시합니다. ⑩ 란은 신청인의 신청자격 유무를 “○”, “×”로 표시합니다. ⑪ 란은 적격 토지로 확인된 논, 밭, 과수원, 초지의 보조금 지급대상 면적을 기재하고 담당공무원이 확인･날인 또는 서명합니다.
보 조 금 지급요건	◦ 농지관리의무: 매년 1회 이상 경운 및 잡초제거 등으로 농지기능 유지 ◦ 마을공동기금 조성 : 보조금의 30% 이상 관리협약에서 정한 금액을 마을공동기금으로 조성 ◦ 마을 활성화 및 공익적 기능 증진 활동 실천 : 마을여건과 주민의사에 따라 최소 1가지 이상을 선택하여 자율 이행

<붙임> : 사업신청 및 확인 등과 관련된 개인정보 수집·이용 및 제공에 관한 사항

< 개인정보 수집·이용 동의 사항 >

1. 개인정보의 수집·이용 목적

- 농어민 지원을 위한 농수산 보조·융자 등의 사업추진시, 적합한 대상자 선정 및 사업관리

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- 사업신청서의 각 항목(이름, 주소 및 연락처 등)

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- 농수산 보조·융자 등의 사업 유효 기간 내

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- 동의하지 않는 경우 적합한 대상자인지 확인이 불가능하여 사업대상자로 선정되지 않을 수 있음

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- 농어민 지원을 위한 농수산 보조·융자 등의 사업 추진시, 신청자의 본인확인, 신청대상에 대한 사실 확인, 연차별 지원내역 확인 및 농림사업 지원내역확인 등의 관리

2. 수집하려는 고유식별정보의 항목

- 사업신청서의 고유식별정보(주민등록번호, 외국인등록번호)

3. 고유식별정보의 보유 및 이용기간

- 농수산 보조·융자 등의 사업 유효 기간 내

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