[별지 제1호 서식]

농어가도우미 이용 신청서

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신 청 인 (여성농어업인)	성명			주민등록번호				출산일 (예정일)		월 일
	주소							전 화
농어가 도우미 (작업자)	성명			주민등록번호				신청인과의 관 계
	주소							전 화
작업기간 및 작업내용	기간	20 년 월 일 ∼ 월 일(계약일수 : 일간)
	내용
1. 신청인(확인자)은 상기내용이 사실과 틀림없음을 확인하며, 기재내용이 허위인 경우, 지원금 회수 등 불이익을 감수하겠습니다. 2. 농어가도우미 이용과 관련 재산상 또는 신체상 손해를 입힌 경우에는 손해를 유발시킨 농가나 도우미가 책임정도와 민법 등에 규정된 바에 따라 상호간 손해를 배상하겠습니다. 3. 신청인은 농어업외 전업적 직업이 없음을 확인합니다. 4. 농어가도우미 지원금 신청은 도우미 이용 후,「농어가도우미 지원금 청구서」와 증빙자료를 첨부하여 신청하겠습니다. * 신청시 7~10일전 신청하여야하며 시장·군수 대상자 선정이후 사업시행 20 년 월 일
신청인 : 출산(예정)여성농어업인					성명 : (인)
확인자 : 이․통장					성명 : (인)
증빙자료(구비서류)
확인할 내용			증빙 자료						확인자
농어촌(준농어촌)지역 거주			주민등록등본 또는 외국인등록사실증명
전업적 여성농어업인			건강보험증 사본 또는 소득금액증명원
			농지원부 또는 농어업경영체등록 또는 Agrix 확인
실제 영농(영어) 여부			사실조사 또는 이통장 확인 ◎ 분야 : 논벼, 과수, 채소, 특용, 화훼, 전작, 축산, 임업, 어업, 기타 (규모 등 상세 : )
출산(예정) 확인			주민등록등본 또는 산모수첩(진단서 등)
외국인 여성농업인			혼인증명서 등
배우자의 전업직업인 소득			근로소득원천징수영수증
읍․면․동장 귀하