■ 2018년 저소득층 에너지효율개선사업 [서식 1호]

연탄보일러 교체사업 지원신청서(수급자, 차상위)
기본현황	시‧도		시‧군‧구			신청인
	생년월일		보호구분	□ 수급자 □ 차상위 ※ 수급자 자가는 대상아님		연락처	집
	세대유형		세대원 수	명			H.P
	주소	우)
	주거실태	□ 자가 □ 전세 □ 월세 □ 보증부월세 □ 전체무료임차 □ 부분무료임차 □ 기타 ( )
	난방종류	연탄보일러
	신청기관명				신청기관 담당자			(인)
붙임 : 수급자·차상위 증명서 등 대상가구 증명서류(3개월 이내), 주택소유주동의서(서식 6호) 각 1부
[개인정보활용동의] · 수집하는 개인정보의 항목 : 주소, 성명(한글), 생년월일, 보호구분, 세대유형, 세대원수, 연락처, 주거실태, 난방종류 · 수집·이용 목적 : 저소득층 에너지효율개선사업 신청을 목적으로 개인정보 수집 · 보유 및 이용기간 : 지원 확정 후 5년간 보유하며 만료 후 파기 · 수집 동의 거부의 권리 : 개인정보 수집 및 활용에 관해 동의 거부할 수 있으나, 거부 시 지원대상자 선정이 불가 합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음
[개인정보 제3자 제공 동의] · 개인정보를 제공받는 자 : 한국에너지재단(사업 주관기관), 한국광해관리공단(사업 지원기관) · 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적 : 저소득층 에너지효율개선사업 진행 · 제공하는 개인정보의 항목 : 주소, 성명(한글), 생년월일, 보호구분, 세대유형, 세대원수, 연락처, 주거실태, 난방종류 · 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간 : 지원 연도 후 5년 간 보유 · 개인정보의 제3자 제공에 동의하지 않을 권리가 있으며, 동의하지 않을 경우 시공 및 물품지원 불가 □ 동의함 □ 동의하지 않음
[ 연탄보일러 반납 및 폐기 동의] 기존에 사용하던 연탄보일러의 반납 및 폐기에 동의합니다. □ 동의함
2018년 월 일 위와 같이 저소득층 에너지효율개선사업의 일련의 작업에 적극 협조하겠으며 이에 본 사업에 대한 지원을 신청합니다. 신 청 인 : (인) ※ 위 신청은 해당 기초지자체 요건 확인과 해당 시공업체에서 지원내역에 대한 조사를 거쳐 확정될 예정입니다. ※ 사업안내가 필요할 경우 한국에너지재단으로 연락주시기 바랍니다. (☎1670-7653)

[참고] 항목별 작성방법

구분	작성 내용
시‧도	ㅇ 해당 주소지의 시‧도 (ex. 서울)
시‧군‧구	ㅇ 해당 주소지의 시‧군‧구(ex. 서초구)
신청인	ㅇ 신청인 성명 기입
생년월일	ㅇ 신청인 생년월일 기입
보호구분	ㅇ 수급자, 차상위, 저소득가구 중 선택하여 체크
세대유형	ㅇ 홀몸노인세대, 노인세대, 소년소녀세대, 한부모세대, 장애인세대, 일반세대, 조손세대, 기타
주소	ㅇ 상세주소(도로명 주소) 기입
주거실태	ㅇ 자가, 전세, 월세, 보증부월세, 전체무료임차, 부분무료임차, 기타 * 수급가구인 경우 주거급여 자가 집수리 지원가구는 지원 대상에서 제외 * 차상위의 경우 자가 소유자도 지원
난방종류	ㅇ 연탄보일러(동신청은 2017년 연탄쿠폰사용자 대상)
신청기관 명	지원신청서 제출 기관명
신청기관 담당자	지원신청서 접수담당자 성명
기초생활수급자	ㅇ『국민기초생활보장법』제2조제1호의 수급권자 중 주거급여 자가 집수리 대상자를 제외한 수급자
차상위계층	ㅇ『국민기초생활보장법』제2조제11호에 따른 차상위계층 및 다음의 어느 하나에 해당하는 사람이 속한 가구의 세대주 - 차상위자활, 차상위장애(아동)수당 및 장애인연금, 차상위본임부담경감, 차상위한부모, 차상위우선돌봄
복지사각지대 일반저소득가구	ㅇ지자체장의 추천을 받은 에너지복지 사각지대의 일반 저소득층 가구 * 지자체장, 주민센터장의 직인이 있는 사각지대 추천서 필요

■ 2018년 저소득층 에너지효율개선사업 [서식 3호]

연탄보일러 교체사업 지원추천서[소외계층 추천서]

1. 대상자 인적사항

기본 현황	세 대 주		생년월일		세대원 수
	주 소	우)			연락처
주거 현황	주거실태	□자가 □전세 □월세 □기타		주거위치	□지상 □지하 □옥탑
	주택유형	□단독주택 □다가구주택 □연립주택 □아파트 □다세대주택 □기타
난방 현황	난방종류	연탄보일러
	보일러	□ 유 □ 무 □ 고장		보일러종류	□가스 □기름 □연탄 □기타
	난방중단경험	□ 유(난방중단____일) □ 무		평균난방비	원/月
희망 품목	□ 단열 공사 □ 창호 공사(창문, 내부문 등) □ 바닥배관 공사 □ 보일러 교체

2. 추천사유

추천 세부 사유(가계곤란 내용, 세대원 현황, 지원 필요성 기재 등)

위 사람을 저소득층 에너지효율개선사업 지원대상자로 추천합니다.

소 속 기 관	:
담 당 자	:	직급	성명

2018 년     월      일

특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장ㆍ주민센터장	직인

■ 2018년 저소득층 에너지효율개선사업 [서식 5호]

저소득층 에너지효율개선사업 대상자 개인정보활용 동의서

1. 저소득층에너지효율개선사업의 개인정보 수집 및 이용 동의

[수집하는 개인정보의 항목]

저소득층 에너지효율개선사업 시공 및 물품지원에 관련하여 대상자의 개인정보를 아래와 같이 수집하고 있습니다.

- 대상자 성명(한글), 생년월일, 보호구분, 세대유형, 세대원수, 주소, 연락처, 주거실태, 난방종류, 주거유형, 월평균 난방비, 취사사용연료, 보일러(유/무, 종류, 제조년도, 용량)

[개인정보 수집․이용 목적]

저소득층 에너지효율개선 사업 지원을 목적으로 개인정보를 수집합니다.

1. 대상자별 시공·물품지원을 위한 방문조사서 작성

2. 대상자별 시공지원 내역 확인, 대상자별 물품지원 내역 확인

3. 대상자별 시공취소 내역 확인, 대상자별 물품취소 내역 확인

4. 주택에너지진단 컨설팅 관련사항

[개인정보 보유 및 이용기간]

지원 연도 후 5년 간 보유하며 기한만료 후 파기합니다.

※ 수집한 개인정보는 정보주체의 동의 없이 수집한 목적 외로 사용되지 않으며 보유 및

이용기간 만료 이후에는 파기합니다.

[개인정보 수집 동의 거부의 권리]

개인정보 수집 및 활용에 관하여 동의를 거부할 권리가 있으나, 거부 시 시공 및 물품 지원 불가합니다.

※ 본인은 개인정보 처리에 관하여 고지 받았으며 이를 충분히 이해하고 동의합니다. 또한, 본인이 서명날인한 동의서의 복사본은 동의 확인 등에 관한 편의를 위해서 원본과 동일하게 유효하다는 것을 인정합니다.

개인정보의 수집 및 이용목적에 동의하십니까?(해당란에 표시)    □ 동의함    □ 동의하지 않음

동의자 확인  :   성명 _________________ (인 또는 서명)

2. 저소득층 에너지효개선사업 대상자 개인정보 제 3자 제공 동의

저소득층 에너지효율개선사업 대상자로 선정될 경우 성명(한글), 생년월일, 보호구분, 세대유형, 세대원수, 주소, 연락처, 주거실태, 난방종류, 주거유형, 월평균 난방비, 취사사용연료, 보일러(유/무, 종류, 제조년도, 용량)에 관한 정보를 제3자에게 제공합니다.

- 개인정보를 제공받는 자 : 한국에너지재단(사업 전담기관), 시공업체, 한국광해관리공단(사업 지원기관)

- 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적 : 저소득층 에너지효율개선사업 진행

- 제공하는 개인정보의 항목 : 성명(한글), 생년월일, 보호구분, 세대유형, 세대원수, 주소, 연락처,

주거실태, 난방종류, 주거유형, 월평균 난방비, 취사사용연료, 보일러(유/무, 종류, 제조년도, 용량)

- 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간 : 지원 연도 후 5년 간 보유

- 개인정보의 제3자 제공에 동의하지 않을 권리가 있으며, 동의하지 않을 경우 시공 및 물품지원 불가

개인정보의 제3자 제공에 동의하십니까?(해당란에 표시)   □ 동의함   □ 동의하지 않음

동의자 확인  :   성명 _________________ (인 또는 서명)

3. 연탄보일러 반납 및 폐기 동의

기존에 사용하던 연탄보일러 반납 및 폐기에 동의하십니까?(해당란에 표시)   □ 동의함

동의자 확인  :   성명 _________________ (인 또는 서명)

■ 2018년 저소득층 에너지효율개선사업 [서식 6호]

지원가구 주택소유주 동의서
□ 주택소유주
성 명 (생년월일)	(생년월일 : )
연 락 처
주 소
□ 지원가구
성 명 (생년월일)	□ 상동 (생년월일 : )
주 소
□ 지원관련 동의
본 소유주 은(는) 임차인 의 2018년 저소득층 에너지효율개선사업 지원에 대하여 동의하였음을 확인합니다. ※ 자가일 경우 □상동에 체크(☑) 바랍니다.
□ 개인정보 수집 및 이용 동의
ㅇ 수집․이용 목적 : 지원에 관한 주택소유주 동의 확인, 임대차 계약 연장 확인 ㅇ 수집 항목 : 주택소유주의 성명, 생년월일, 주소, 연락처 ㅇ 보유 및 이용 기간 : 지원 연도 후 5년 간 보유 ㅇ 동의를 거부할 권리가 있으나, 거부 시 시공 및 물품 지원이 불가함.
□ 개인정보 제3자 제공 동의
ㅇ 제공받는 자 : 한국에너지재단 (사업 전담기관), 시공업체, 한국광해관리공단(사업 지원기관) ㅇ 수집․이용 목적 : 지원 시 주택소유주 동의 여부 판단 ㅇ 수집 항목 : 주택소유주의 성명, 생년월일, 주소, 연락처 ㅇ 보유 및 이용 기간 : 지원 연도 후 5년 간 보유 ㅇ 동의를 거부할 권리가 있으나, 거부 시 시공 및 물품 지원이 불가함. ※ 본인은 개인정보 처리에 관하여 고지 받았으며 이를 충분히 이해하고 동의합니다. 또한, 본인이 서명날인한 동의서의 복사본은 동의 확인 등에 관한 편의를 위해서 원본과 동일하게 유효하다는 것을 인정합니다.
2018년 월 일 위와 같이 공사와 개인정보활용에 동의하며 공사 종료 후 신청세입자의 임대차 계약을 2년 이상 유지할 것을 확인합니다. 주택소유주 : (인) ※ 수집한 개인정보는 정보주체의 동의 없이 수집한 목적 외로 사용되지 않으며 보유 및 이용기간 만료 이후에는 파기합니다.