보험금 청구서 (한국지방재정공제회 시민안전공제 用)

확인 사항	1. 보험금 청구 필요서류, 접수방법 및 기타 문의사항은 소속 단체에 안내된 보험금청구안내문을 참고해 주시기 바랍니다. 2. 보험계약자의 주민번호 사항은 기재할필요가 없습니다. 3. 보상에 관한 세부적인 사항은 각 보험사별 해당 상품 약관에 따릅니다.

피보험자 (상해,질병 발생자)	성명	홍 길 동	주민 번호	▶ ◀ 1 1 1 1 1
	휴대전화	▶ 0				직장명/ 하시는 일	농업, 회사원 등
	주소	시(도) 구(군) 동(면)주민등록상 주소 기재			(상세 주소)
보험계약자	소속 기관	경상북도	사업 번호	(작성하지 않음)	(작성하지 않음)
보상관련 안내처 (보험금 수령인)	▶ ◀ 보험계약자 ▶ ◀ 피보험자 ▶ ◀ 기타 (성명: 관계: ) √
	휴대전화	▶ 0

보험계약 인적사항 및 보상안내

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※ 사고접수/보상진행 및 처리결과는 전화 또는 휴대폰문자(SMS)로 안내되며, 보험금지급에 대한 추가안내를 원하시는 경우 아래 항목중에 선택 체크  및 기재바랍니다

▶     ◀ 팩스(번호)　:　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　▶     ◀E-mail: (               @                       )

▶     ◀ 우편(주소):

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2. 다른 보험회사 계약사항 (손해, 생명보험, 공제보험 및 단체보험)   ▶     ◀ 있음 / ▶     ◀ 없음   (필수 체크사항입니다)

보험회사	1 ( ) 2 ( ) 3 ( )

3. 사고 사항  ( ▶     ◀ 상해 / ▶     ◀ 질병 / ▶     ◀ 교통사고 )    ※ ▶     ◀추가징구 ( 추가 청구 시   표시 )

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사고(발병) 일시	▶ 년 월 일 X X X X 8 1 0 2	사고장소 (질병제외)	○○시 ○○면 ○○리 ○○번지 일원 과수원, 밭, 야산, 묘지 등
사고(내원) 경위	○○○ 밭에서 제초 작업 중 벌에 쏘여 병원 이송	병원명 (진료과)	□□병원/ ◎◎◎과
		진단명
교통사고	자동차보험처리 : ▶ ◀아니오 ▶ ◀예 처리보험사 : 담당자 및 연락처:
보험계약자	차량번호 : 차량탑승위치 : ▶ ◀ 운전석 조수석 뒷자석 보행중 기 타( )

4. 보험금 수령 계좌

송금요청	▶ ◀ 자동이체계좌 요청 (자동이체계좌요청 체크시 아래 계좌번호 기재할 필요 없음, 단 자동이체계좌가 피보험자 본인 계좌인 경우에만 가능)
	은행명	☆☆은행	계좌번호	123-456-78910	예금주	홍길동

본인은 뒷면의 [보험금 지급절차 안내문]을 통하여 보상 절차에 관한 정보(담당부서 및 연락처, 지급절차, 예상심사기간 및 지급기일 등)을  안내받고 이를 숙지하였음을 확인하며, 청구자 본인은 상기내용에 사실과 다른 것이 있거나 관련서류 또는 증거가 위조ㆍ변조된 경우에는 보험금청구권을 상실할 수 있으며 동시에 그에 따른 모든 법적책임을 부담할 것을 확약합니다.

작성일자	▶ 년 월 일 2 0 1 8 X X X X	보험금청구자 (피보험자)	홍길동

※ 보험사기 (고의사고,허위사고,허위입원,진단,장해,피해과장,사고후 보험가입 등)는 범죄이며, 형법에 의거 10년 이하의 징역이나 2천만원 이하의 벌금에 처해질 수 있습니다.

※ 반드시 피보험자가 서명하시고, 미성년자, 금치산자, 한정치산자의 경우 그 친권자 또는 법정 후견인이 서명하시기 바랍니다.

미성년자의 경우 친권자가 서명하며, 다른 일방의 의사에 반하지 않는다면 부모 中 일방이 부모 공동명의로 동의 및 서명할 수 있습니다.

본 동의를 거부하시는 경우에는 보험금 청구 관련 서비스가 일부 제한될 수 있고

본 동의서에 의한 개인(신용)정보 조회는 귀하의 신용등급에 영향을 주지 않습니다.

개인정보처리 동의 보험사 체크
㈜ KB손해보험	□	동부화재해상보험(주)	□	삼성화재해상보험(주)	□
한화손해보험(주)	□

※ 필수 체크 항목으로 각 동의 란에 체크  □ 하십시오.

1. 개인(신용)정보 수집·이용에 관한 동의사항

당사 및 당사 업무수탁자는 「개인정보보호법」 및 「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」에 따라 귀하의 개인(신용)정보를 다음과 같이 수집·이용하고자 합니다. 이에 대하여 동의하십니까?	동의함 ▶ ◀ √

개인(신용)정보의 수집·이용 목적

○ 보험금지급·심사(보험금청구서류 접수대행 서비스 포함) 및 보험사고 조사(보험사기 조사 포함), 보험금지급관련 민원처리 및 분쟁대응

○ 금융거래(보험료 및 보험금 등 출·수납을 위한 금융거래 신청, 자동이체 등 접수) 관련 업무

수집·이용할 개인(신용)정보의 내용

○ 개인식별정보(성명, 주민등록번호, 외국인등록번호, 운전면허증번호, 주소, 직업, 전화번호, 전자우편주소 등), 계좌정보

○ 보험사고 조사(보험사기 조사 포함) 및 손해사정업무 수행과 관련하여 취득한 개인(신용)정보 [경찰, 공공기관, 의료기관 등으로부터 본인의 위임을 받아 취득한 각종 조사서, 증명서, 진료기록 등에 포함된 개인(신용)정보포함]

개인(신용)정보의 보유·이용 기간

○ 수집·이용 동의일로부터 거래종료 후 5년까지 (단, 거래종료 후 5년이 경과한 후에는 보험금 지급, 금융사고조사, 보험사기 방지·적발, 민원처리, 법령상 의무이행을 위한 경우에 한하여 보유·이용하며, 별도 보관)

2. 개인(신용)정보 조회에 관한 동의

당사 및 당사 업무수탁자는 「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」에 따라 귀하의 개인(신용)정보를 다음과 같이 신용정보집중기관 및 보험요율산출기관으로부터 조회하고자 합니다. 이에 대하여 동의하십니까?	동의함 ▶ ◀ √

개인(신용)정보 조회목적

○ 보험금지급·심사(보험금청구서류 접수대행 서비스 포함) 및 보험사고 조사(보험사기 조사 포함)

조회할 개인(신용) 정보

○ 보험계약정보, 보험금지급 관련 정보(사고정보 포함), 질병 및 상해 관련 정보

조회동의 유효기간 및 조회자[개인(신용)정보를 제공받은 자]의 개인(신용)정보의 보유·이용 기간

○ 수집ㆍ이용 동의일로부터 거래종료 후 5년까지 (단, 거래종료 후 5년이 경과한 후에는 보험금 지급, 금융사고 조사, 분쟁해결, 민원처리, 법령상 의무이행을 위한 경우에 한하여 보유ㆍ이용하며, 별도 보관함)

3. 개인(신용)정보의 제공에 관한 사항

당사는 「개인정보보호법」 및 「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」에 따라 귀하의 개인(신용)정보를 다음과 같이 제3자에게 제공하고자 합니다. 이에 대하여 동의하십니까?	동의함 ▶ ◀ √

개인(신용)정보를 제공받은 자

○ 신용정보집중기관 : 생명보험협회, 손해보험협회 등 신용정보집중기관

○ 공공기관등 : 금융위원회, 국토해양부, 금융감독원, 보험요율산출기관 등 공공기관, 법령상 업무수행기관(위탁사업자 포함)

○ 보험회사등 : 생명보험사, 손해보험사, 국내·국외 재보험사, 공제사업자, 체신관서(우체국 보험),금융거래 관련 계좌개설 금융기관, 금융결제원

○ 업무수탁자등 : 보험금지급·심사 및 보험사고조사 등에 필요한 업무를 위탁받은 자(보험사고조사업체, 손해사정업체,의료기관·의사, 변호사, 위탁 콜센타, 자동차보험의 경우 그 외 건강보험심사평가원, 자동차보험진료수가분쟁심의회,손해보험협회 등)

개인(신용)정보를 제공받는 자의 이용목적

○ 신용정보집중기관 : 보험계약 및 보험금지급 관련 정보의 집중관리 및 활용 등 신용정보 집중기관의 업무

○ 공공기관 등 : 보험업법 및 자동차손해배상보장법(자동차보험에 한함) 등 법령에 따른 업무수행(위탁업무 포함)

○ 보험회사 등 : 보험사고조사(보험사기 조사 포함) 및 손해사정서비스 등 계약이행에 필요한 업무, 보험금청구서류               접수대행 서비스, 진료비심사, 의료심사 및 자문, 구상금분쟁심의업무(자동차보험에 한함)

○ 금융거래 업무(보험료 및 보험금 등 출·수납)

제공할 개인(신용)정보의 내용

○ 「1. 개인(신용)정보의 수집·이용에 관한 사항」의 정보내용                                                                             (단, 각 제공받는 자의 이용 목적을 위해 필요한 정보에 한함)

제공받는 자의 개인(신용)정보 보유·이용 기간

○개인(신용)정보를 제공받는 자의 이용목적을 달성할 때까지(최대 거래종료 후 5년까지)

※ 각 제공대상기관 및 이용목적의 구체적인 정보는 당사 홈페이지[www.kbinsure.co.kr]에서 확인할 수 있습니다

당사 및 당사 업무수탁자는 「개인정보보호법」 및 「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」에 따라 상기의           개인(신용)정보에 대한 개별 동의사항에 대하여 다음과 같이 귀하의 민감정보(질병·상해정보) 및 고유식별정보

(주민등록번호·외국인등록번호)를 처리(수집·이용, 조회, 제공) 하고자 합니다.

이에 대하여 동의하십니까?

질병·상해정보처리	동의함 ▶ ◀ √
주민등록번호·외국인등록번호·운전 면허증번호	동의함 ▶ ◀ √

4. 민감정보 및 고유식별정보의 처리에 관한 사항

홍 길 동	서 명

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