지역혁신가 추천 양식

지역혁신가 후 보 자	성 명		전화번호 (e-mail)	010 - - ( )
	주 소		근무처 (직 업)
추 천 인 (단체명)	성명(단체명) : , 연락처 ※ 추천할 경우 성명(단체명), 연락처를 반드시 기입바랍니다
활동 요약	○ ○ ○
활동내용 및 활동사례	(2페이지 이내로 작성하되, 추가적으로 참고자료 제출 가능)

《추천시 유의사항》

① 피추천인(지역혁신가 후보자)의 성명, 주소, 근무처, 연락처 등 인적 사항과 주요 활동 내용을 상세하게 기록하여 주시기 바랍니다. 개인 정보에 대한 동의는 추천 양식 제출로 동의한 것으로 간주됩니다.

② 추천인과 피추천인(지역혁신가 후보자)의 성명이 실명이 아닌 경우, 주소․연락처 등이 부정확하여 연락이 닿지 않을 경우에는 처리되지 않을 수 있습니다.

③ 피추천인(지역혁신가 후보자)의 성명, 활동내용 등은 해당자가 지역혁신가로 선정될 경우 일반인에 공개됩니다.

④ 피추천인(지역혁신가 후보자)의 활동사항 증빙자료(사진, 관련 서류, 언론보도, 추천인 편지 등)를 제출할 수 있으며, 필요한 경우, 추가 사실 확인을 위해 추가자료 요구가 있을 수 있습니다.

⑤ 심사 과정에서 서류 심사 이후 별도의 면접이 진행될 수 있으며, 선정 과정 서류와 증빙자료 등이 허위임이 판명되거나, 선정 이후 사회적 물의를 일으키는 경우 취소될 수 있습니다.