[별지 제1호 서식]

2015년도 농어업인자녀 학자금지원 신청서
신청인	주 소		전 화 휴대폰	( )
성 명		생년월일	-	학생과의관계
신청자기재사항	농어업인 여 부	농지 소유 (임차)면적	소유 ㎡	가축규모	두	어선등 기 타
임차 ㎡
보 호 자 취업상황	취 업 자 성 명	학생과의 관 계	직 장 명	소득금액	학비수당 등 수령여부
			만원
학생 성명		생년월일	-
학 교 명		학교유형	□ 일반계 □ 전문계 □ 자사고(자립형,자율형) □ 특목고(과학고,외국고,예술고,체육고,국제고) □ 자율고 □ 대안고 □ 기타
학교 주소		학교우편번호	-
신청인은 농어업외 다른 직업이 없으며, 상기 내용이 사실과 틀림없음을 확인합니다. 기재내용이 허위로 판명될 경우 지원금 회수 및 향후 2년간 지원중단 등 불이익을 감수하겠으며, 국민건강보험자격 및 변경사항과 관련한 확인을 위하여 공공기관의 개인정보 보호에 관한 법률에 의한 개인정보의 제공활용에 동의합니다.
2015년 월 일
신청인 : 보 호 자 성명 (인)
확 인 : 이·통장 성명 (인)
춘양면장 귀하 ※ 구비서류 : 건강보험증 사본(단, 직장건강보험수급대상자는 학자금 미수급 확인서 반드시 첨부) 근로소득원천징수영수증 사본(부모 중 1인이 직장인인 경우)
읍·면·동 확인사항
확 인 내 용	확 인 자	비고
주소 및 농어촌지역 거주 : 일치( ), 불일치( )	직급:
성명: (서명)
농어업인 여부(기타 농어업인임을 증명 할 수 있는 자료 가능) 농지면적( ㎡), 축산( 두,수), 어선( ton, 척) 기 타( )	직급:
성명: (서명)
국가기관, 지자체, 직장 등에서 당해 학생에 대한 학자금 수령 수령( ), 미수령( )	직급:
성명: (서명)

개인정보 수집 및 조회‧이용 동의서

※ [  ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.

□ 개인정보의 수집․조회․이용

① 수집･조회･이용 목적

- 농어업인자녀 학자금 지원사업과 관련하여 개인정보를 수집･조회･이용

② 수집･조회･이용 항목 : 생년월일, 통장사본, 무통장입금확인서, 성명, 주소, 전화번호, 영농규모, 주민등록등본, 건강보험증 사본, 소득금액증명원, 농지원부, 근로소득원천징수영수증, 계좌번호, 금융기관

③ 개인정보 보유 및 이용기간 : <기록물 보유기간 경과시 파기>

④ 동의하지 않을 권리 및 미동의시 불이익

귀하는 농어업인자녀 학자금 지원사업과 관련하여 귀하의 개인정보 수집ㆍ조회ㆍ이용에 대하여 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우(지원금 회수 및 향후 지원중단 등)의 불이익을 받을 수 있습니다.

○ 위 개인정보의 수집･조회･이용과 같은 내용으로 개인정보를 처리하고 있습니다.

※ 귀하로부터 취득한 개인정보는 개인정보보호법 제15조, 제17조, 제18조, 제23조 및 제24조에서 정하는 바에 따라 처리 목적 이외에는 사용되지 않으며 변경 시에는 사전 동의를 구할 것입니다.

정보수집･조회･이용 처리에 동의 합니까?    [  ] 동의 합니다    [  ] 동의하지 않습니다

동의일

년     월     일

동의인

(서명 또는 인)

봉화군수

귀하