｢붙임1｣

2021년 제1회 봉화군 마을활동가 대화마당 참가신청서

성 명	(남 / 여)			생년월일
주 소
연 락 처
이 메 일
소 속 (공동체명)				직위/업무
신청동기
주요경력 및 활동사항	활동기간	단체명(소속)			활동내용
	~
	※ 마을 공동체 및 도시재생 관련분야 활동사항 기재, 해당사항 없을 시 공란
관련교육 이수사항	교육기간		교육기관명				교육명
	~
	※ 도시재생, 마을공동체, 사회적경제, 활동가 등 관련분야 교육 이수 내용 기재

위와 같이 2021년 봉화군 마을공동체 대화마당에 참가를 신청합니다.

2021년   월    일

신청인              (서명 또는 인)

봉화군농촌활성화지원센터 귀중

개인정보 수집□활용 동의서 (필수)
1. 수집·이용 목적 □ 봉화군농촌활성화지원센터 ‘2021 제1회 봉화군 마을공동체 대화마당’ □ 봉화군농촌활성화지원센터에서 주관하는 각종 교육 및 행사 안내
2. 개인정보 수집·활용
[개인정보 수집 및 이용 동의]
수집‧이용하려는 개인정보의 항목	개인정보의 수집•이용 목적		개인정보 이용기간
성명, 생년월일, 성별 주소, 전화번호, 이메일	본인실명확인, 서류 및 면접심사, 활동가 교육 수강 대상자 선정결과 안내 등		동의자 이용중지 요청 시까지 최대 2년 ｢개인정보보호법｣ 제30조에 따른 개인정보처리방침 제2조
※ 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 대화마당 참가가 어려울 수 있습니다.
봉화군농촌활성화지원센터가 이와 같이 본인의 개인정보를 수집·이용하는 것에 동의합니다.
동의함 □		동의하지 않음 □
개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인 정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있음 「개인정보보호법」등 관련법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보수집 및 활용에 동의함.
2021년 월 일 성명: 서명 또는 (인)
봉화군농촌활성화지원센터 귀중