[별지 제1호 서식]

2016년도 농어업인자녀 학자금지원 신청서
신청인	주 소		전 화 휴대폰	( )
성 명		생년월일	-	학생과의관계
신청자기재사항	농어업인 여 부	농지 소유 (임차)면적	소유 ㎡	가축규모	두	어선등 기 타
임차 ㎡
보 호 자 취업상황	취 업 자 성 명	학생과의 관 계	직 장 명	소득금액	학비수당 등 수령여부
			만원
학생 성명		생년월일	-
학 교 명		학교유형	□ 일반계 □ 전문계 □ 자사고(자립형,자율형) □ 특목고(과학고,외국고,예술고,체육고,국제고) □ 자율고 □ 대안고 □ 기타
학교 주소		학교우편번호	-
신청인은 농어업외 다른 직업이 없으며, 상기 내용이 사실과 틀림없음을 확인합니다. 기재내용이 허위로 판명될 경우 지원금 회수 및 향후 2년간 지원중단 등 불이익을 감수하겠으며, 국민건강보험자격 및 변경사항과 관련한 확인을 위하여 공공기관의 개인정보 보호에 관한 법률에 의한 개인정보의 제공활용에 동의합니다.
년 월 일
신청인 : 보 호 자 성명 (인)
확 인 : 이·통장 성명 (인)
읍·면·동장 귀하 ※ 구비서류 : 건강보험증 사본(단, 직장건강보험수급대상자는 학자금 미수급 확인서 반드시 첨부) 근로소득원천징수영수증 사본(부모 중 1인이 직장인인 경우)
읍·면·동 확인사항
확 인 내 용	확 인 자	비고
주소 및 농어촌지역 거주 : 일치( ), 불일치( )	직급:
성명: (서명)
농어업인 여부(기타 농어업인임을 증명 할 수 있는 자료 가능) 농지면적( ㎡), 축산( 두,수), 어선( ton, 척) 기 타( )	직급:
성명: (서명)
국가기관, 지자체, 직장 등에서 당해 학생에 대한 학자금 수령 수령( ), 미수령( )	직급:
성명: (서명)