■ [별지 제 1호 서식]

[ (앞면)
경상북도 농어민수당 지급신청서
신청인 (경영주)	성 명		주민등록번호	-
전화번호(HP)	- -
주민등록주소
배우자 유□ 무□	성명		주민등록번호	-
주민등록주소
전년도 공익직불금 수령	여 □ 부□	전년도 보조금 부정수급 처분내역	없음 □ 있음 □
농지법, 산지관리법, 가축전염병예방법, 수산업법 위반 경력	없음 □ 있음 □
종사구분	□ 농업 □ 축산 □ 임업 □ 어업	공무원 및 공공기관 임직원 여부	여 □ 부□
주요경영내역	(㎡) (마리)
1.이장(통장) 확인 (✔체크해주세요) (인)	①관내실제거주 : 여( ), 부( ), 실제경작(직불금수령포함) : 여( ), 부 ( ) * 주소와 경작지가 다른 경우 농지소재지 이장의 경작확인서 추가제출[별지 4,5호)] (직불금 미수령농가에 한함)
② 거주를 같이하는 한세대 이면서 중복신청 여부 : 여( ), 부 ( ) “여”일 경우 중복 신청인 이름( ), 신청인과 관계( )
③ 공무원, 공공기관 임직원 여부 : 여( ), 부 ( )
신청 내용에 허위가 있을 경우 보조금(수당)을 전액반환 하여야 하며, 이 경우 향후 농어민수당을 포함한 보조금 수급이 제한될 수 있으며, 추후 소득조회 결과 전년도 농어업외 종합소득금액이 3,700만원을 초과할 경우 지급된 보조금을 전액 반환할 것을 서약하고 경상북도 농어민수당 지급을 신청합니다.(지급일 전 관계규정이 변경 될 경우 변경된 기준에 따라 지급) 년 월 일 신청(서약)인 : (날인 또는 서명) 읍․면․동장 귀하
2. 읍․면장 확인 결과	담당공무원	(인)
① 주소지를 관내에 두고 실제 거주 여부 : 여( ), 부( )
② 거주를 같이 하는 한 세대 이면서 중복신청 여부 : 여( ), 부 ( ) “여”일 경우 ⇨ 중복 신청인 성명( ), 생년월일( ) 관계( )
③ 농업경영체 등록 여부 : 여( ), 부( )	공익 직불제 수령여부 : 여( ), 부( )
④ 지급대상 제외 여부 : 여( ), 부( ), “여”일 경우 제외사유 ⇨ ( )
⑤ 복지급여수급자 여부 : 여( ), 부( ) “여”일 경우 복지급여 수급제한가능성 고지
⑤ 종합의견 : 지급대상( ), 지급대상 제외( )

■ [별지 제 1호 서식]

(뒷면)

행정정보 공동이용 동의서

신청인은 경상북도 농어민수당 신청서에 기재된 개인정보를 이용하여 경상북도 농어민수당 지급신청 업무와 관련하여 담당 공무원이「전자정부법」제36조 제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 주민등록 등본․초본, 가족관계증명서, 소득금액증명원 확인, 기본형 공익직접지불사업관련 시스템의 확인 및 사회보장급여의 이용・제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률 제7조 제2항 소득 및 재산에 관한 사항, 제3항 사회보장급여 수급이력에 관한 사항을 확인하는 것을

□ 동의합니다.   □ 동의하지 않습니다.  (해당 박스에 ∨표시)

※ 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출해야 합니다.

개인정보 수집․이용 및 제3자 제공 동의서

1. 개인정보를 제공받는 기관 : 경상북도, 주소지 시군, 경작지 시군, 국세청, 국민건강보험공단, 농산물품질관리원, 농어민수당지급 금융기관

2. 개인정보의 수집‧이용 및 제3자 제공 목적 : 경상북도 농어민수당 지급을 농어업외 종합소득금액과 농업경영체 등록정보 확인 및 수당지급과 행정기관의 보조금 관리

3. 수집‧이용하려는 개인정보의 항목 : 성명, 주민등록번호, 주소, 연락처

4. 개인정보의 보유 및 이용 기간 : 보조금 지급 당해 및 사후관리기간(5년)

신청인은 경상북도 농어민수당 신청서에 기재된 개인정보를 이용하여 경상북도 농어민수당 지급 업무처리함에 있어 「개인정보보호법」 제15조제1항 및 제2항에 따라 경상북도지사와 주소지 시장∙군수가 농어민수당 지급과 관리를 위한 목적으로 개인정보를 수집∙이용 및 제3자에 제공하는 것에

□ 동의합니다.   □ 동의하지 않습니다.  (해당 박스에 ∨표시)

※ 동의하지 않을 수 있으며, 동의하지 않는 경우 농어민수당 지원 신청을 하실 수 없습니다.

2022년      월      일

신 청 인 :                (서명 또는 인)

■ [별지 제 1호 서식]

[ (앞면)
코로나19 농업인 한시적 재난지원금 지급신청서
신청인 (경영주)	성 명		주민등록번호	-
전화번호(HP)	- -
주민등록주소
배우자 유□ 무□	성명		주민등록번호	-
주민등록주소
전년도 공익직불금 수령	여 □ 부□	전년도 보조금 부정수급 처분내역	없음 □ 있음 □
농지법, 산지관리법, 가축전염병예방법, 수산업법 위반 경력	없음 □ 있음 □
종사구분	□ 농업 □ 축산 □ 임업 □ 어업	공무원 및 공공기관 임직원 여부	여 □ 부□
주요경영내역	(㎡) (마리)
1.이장(통장) 확인 (✔체크해주세요) (인)	①관내실제거주 : 여( ), 부( ), 실제경작(직불금수령포함) : 여( ), 부 ( ) * 주소와 경작지가 다른 경우 농지소재지 이장의 경작확인서 추가제출[별지 4,5호)] (직불금 미수령농가에 한함)
② 거주를 같이하는 한세대 이면서 중복신청 여부 : 여( ), 부 ( ) “여”일 경우 중복 신청인 이름( ), 신청인과 관계( )
③ 공무원, 공공기관 임직원 여부 : 여( ), 부 ( )
신청 내용에 허위가 있을 경우 지원금을 전액반환 하여야 하며, 추후 소득조회 결과 전년도 농어업 외 종합소득금액이 3,700만원을 초과할 경우 지급된 보조금을 전액 반환할 것을 서약하고 코로나19 농업인 한시적 재난지원금을 신청합니다.(지급일 전 관계규정이 변경 될 경우 변경된 기준에 따라 지급) 년 월 일 신청(서약)인 : (날인 또는 서명) 읍․면․동장 귀하
2. 읍․면장 확인 결과	담당공무원	(인)
① 주소지를 관내에 두고 실제 거주 여부 : 여( ), 부( )
② 거주를 같이 하는 한 세대 이면서 중복신청 여부 : 여( ), 부 ( ) “여”일 경우 ⇨ 중복 신청인 성명( ), 생년월일( ) 관계( )
③ 농업경영체 등록 여부 : 여( ), 부( )	공익 직불제 수령여부 : 여( ), 부( )
④ 지급대상 제외 여부 : 여( ), 부( ), “여”일 경우 제외사유 ⇨ ( )
⑤ 복지급여수급자 여부 : 여( ), 부( ) “여”일 경우 복지급여 수급제한가능성 고지
⑤ 종합의견 : 지급대상( ), 지급대상 제외( )

■ [별지 제 1호 서식]

행정정보 공동이용 동의서

신청인은 코로나19 농업인 한시적 재난지원금 신청서에 기재된 개인정보를 이용하여 코로나19 농업인 한시적 재난지원금 지급신청 업무와 관련하여 담당 공무원이「전자정부법」제36조 제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 주민등록 등본․초본, 가족관계증명서, 소득금액증명원 확인, 기본형 공익직접지불사업관련 시스템의 확인 및 사회보장급여의 이용・제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률 제7조 제2항 소득 및 재산에 관한 사항, 제3항 사회보장급여 수급이력에 관한 사항을 확인하는 것을

□ 동의합니다.   □ 동의하지 않습니다.  (해당 박스에 ∨표시)

※ 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출해야 합니다.

개인정보 수집․이용 및 제3자 제공 동의서

1. 개인정보를 제공받는 기관 : 주소지 시군, 경작지 시군, 국세청, 국민건강보험공단, 농산물품질관리원, 재난지원금 지급 금융기관

2. 개인정보의 수집‧이용 및 제3자 제공 목적 : 코로나19 농업인 한시적 재난지원금 지급을 농어업 외 종합소득금액과 농업경영체 등록정보 확인 및 지원금지급과 행정기관의 보조금 관리

3. 수집‧이용하려는 개인정보의 항목 : 성명, 주민등록번호, 주소, 연락처

4. 개인정보의 보유 및 이용 기간 : 보조금 지급 당해 및 사후관리기간(5년)

신청인은 코로나19 농업인 한시적 재난지원금 신청서에 기재된 개인정보를 이용하여 코로나19 농업인 한시적 재난지원금 지급 업무처리함에 있어 「개인정보보호법」 제15조제1항 및 제2항에 따라 경상북도지사와 주소지 시장∙군수가 재난지원금 지급과 관리를 위한 목적으로 개인정보를 수집∙이용 및 제3자에 제공하는 것에

□ 동의합니다.   □ 동의하지 않습니다.  (해당 박스에 ∨표시)

※ 동의하지 않을 수 있으며, 동의하지 않는 경우 재난지원금 지원 신청을 하실 수 없습니다.

2022년      월      일

신 청 인 :                (서명 또는 인)

■ [별지 제6호 서식]

농어민수당 지급 동의서

□ 인적사항(복지급여 수급자)

○ 성    명 :

○ 생년월일 :

○ 주    소 :

○ 연 락 처 :

□ 동의내용

	농어민수당 연 60만원 지급

※ 좌측 공란에 ✔ 표시

상기 본인은 농어민수당(연 60만원)이 지급될 경우 복지급여(기초생활보장수급자 생계, 의료, 주거, 교육 등) 자격 확인 시 소득 인정액에 반영되어, 수급자격 탈락 및 급여 감액 등이 되더라도 충분히 이해하고 이의제기를 하지 않을 것을 동의하고 서약합니다.

년     월     일

신청인     성명           (날인 또는 서명)

■ [별지 제2호 서식]

코로나19 농업인 한시적 재난지원금 지급 동의서

□ 인적사항(복지급여 수급자)

○ 성    명 :

○ 생년월일 :

○ 주    소 :

○ 연 락 처 :

□ 동의내용

	재난지원금 64만원 지급

※ 좌측 공란에 ✔ 표시

상기 본인은 재난지원금(연 64만원)이 지급될 경우 복지급여(기초생활보장수급자 생계, 의료, 주거, 교육 등) 자격 확인 시 소득 인정액에 반영되어, 수급자격 탈락 및 급여 감액 등이 되더라도 충분히 이해하고 이의제기를 하지 않을 것을 동의하고 서약합니다.

년     월     일

신청인     성명           (날인 또는 서명)

(뒷면)

행정정보 공동이용 동의서

신청인은 코로나19 농업인 한시적 재난지원금 신청서에 기재된 개인정보를 이용하여 코로나19 농업인 한시적 재난지원금 지급신청 업무와 관련하여 담당 공무원이「전자정부법」제36조 제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 주민등록 등본․초본, 가족관계증명서, 소득금액증명원 확인, 기본형 공익직접지불사업관련 시스템의 확인 및 사회보장급여의 이용・제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률 제7조 제2항 소득 및 재산에 관한 사항, 제3항 사회보장급여 수급이력에 관한 사항을 확인하는 것을

□ 동의합니다.   □ 동의하지 않습니다.  (해당 박스에 ∨표시)

※ 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출해야 합니다.

개인정보 수집․이용 및 제3자 제공 동의서

1. 개인정보를 제공받는 기관 : 주소지 시군, 경작지 시군, 국세청, 국민건강보험공단, 농산물품질관리원, 재난지원금 지급 금융기관

2. 개인정보의 수집‧이용 및 제3자 제공 목적 : 코로나19 농업인 한시적 재난지원금 지급을 농어업 외 종합소득금액과 농업경영체 등록정보 확인 및 지원금지급과 행정기관의 보조금 관리

3. 수집‧이용하려는 개인정보의 항목 : 성명, 주민등록번호, 주소, 연락처

4. 개인정보의 보유 및 이용 기간 : 보조금 지급 당해 및 사후관리기간(5년)

신청인은 코로나19 농업인 한시적 재난지원금 신청서에 기재된 개인정보를 이용하여 코로나19 농업인 한시적 재난지원금 지급 업무처리함에 있어 「개인정보보호법」 제15조제1항 및 제2항에 따라 경상북도지사와 주소지 시장∙군수가 재난지원금 지급과 관리를 위한 목적으로 개인정보를 수집∙이용 및 제3자에 제공하는 것에

□ 동의합니다.   □ 동의하지 않습니다.  (해당 박스에 ∨표시)

※ 동의하지 않을 수 있으며, 동의하지 않는 경우 재난지원금 지원 신청을 하실 수 없습니다.

2022년      월      일

신 청 인 :                (서명 또는 인)