20 년 연탄바우처 지원 신청서

인 적 사 항	성 명					주민등록번호		-
	주소
	전화번호				휴대폰						가족수 (실거주자)
지원대상 구 분	1. 수급권자			□ 생계급여 □ 의료급여 □ 주거급여 □ 교육급여
	2. 차상위계층			□ 차상위계층 □ 한부모가족
	3. 소외계층			□ 독거노인 □ 장애인
연 탄 사용실태	연탄보일러 유형			□ 1구3탄 □ 2구3탄 □ 3구3탄 □ 기타( )
	연간 연탄 사용량			장
상기 본인은 작성한 내용이 사실과 다를 경우, 연타바우처 지원대상 선정에서 제외되는 것을 감수합니다. 20 . . . 신청인 성명 : (인)
선정 의견	*수급권자, 차상위계층, 한부모가족, 장애인, 독거노인(등본상)은 선정의견 없이 증빙서류로 갈음 *다만, 소외계층의 “독거노인” 중 등본상 동거인이 있지만 부득이 선정할 경우 담당 공무원은 부양 의무자의 부양기피․거부사실, 독거(생활)환경을 확인 후 지원대상 선정 사유를 증명하는 서류(사회복지사 면담서류, 소득증빙서류 등) 및 의견을 반드시 구비(기재)하여 해당 읍·면·동장 결재								전화 번호	담당공무원 번호 기재
									결재	담당		계장	과장		읍·면·동장
제출 서류	1) 신청서 1부. 2) 저소득층 증빙서류 1부. * 지원대상 구분에 따라 증빙서류 택일 -수급권자 증빙서류(생계급여, 의료급여, 주거급여, 교육급여) - 차상위계층 증빙서류 - 한부모가족 증빙서류 - 장애인 증빙서류 - 주민등록등본(독거노인용) 3) 개인정보 수집·이용 동의서 1부.

주) 지원대상자 전수조사를 위해 신청서 내용을 명확히 기재하여 주시기 바라며, 미기재, 내용오류 등으로 인해 대상자 선정에 제외가 될 수 있음을 알려드립니다.