【별지 서식 1】시설개선 지원 신청서

LPG소형저장탱크 보급 지원 신청서
기본정보	시설명					인가번호
	시설유형					생활인원
	시설대표					현 사용연료			(취사)	(난방)
	소 재 지 (담당자)	주소: (□ - )
		전 화		전화 : H·P :					팩 스
		E-mail
연료사용현황		취사연료							취사사용량/年
		보일러현황		용량 : (총 기)					난방사용량/年
시설 개요		부지현황			자가 / 임대			건물 층수
		대지	㎥		건평		㎥	보일러 지원 여부		(필요 / 불필요)
도시가스 미공급지역 및 소외지역 소재 시설의 에너지 복지 강화를 위해 산업통상자원부에서 보조하는 LPG소형저장탱크 보급사업에 대한 지원을 위와 같이 신청하며 본 시설에 대한 시공자 선정에 관한 계약관련 제반업무를 한국LPG산업협회에 위임하고 시설개선 비용의 20%를 납부할 것을 서약합니다. ※ 2023년도 사회복지시설에 한하여 자부담 20%중 10%를 민간기금으로 지원 2023년 월 일 대표자 : (서명 또는 인)
사회복지시설 LPG소형저장탱크 보급사업 주관기관장 귀하
※ 구비서류 1. 설립 등록증 사본 1부 2. 대표자 주민등록증 사본 1부 3. 사용자 의무사항 이행각서 1부

【신청서 작성방법】

신청서는 아래와 같은 기준에 따라 작성한다.

□ 기본정보

1) 시설명 : 해당관청에 인가 받은 시설명

2) 인가번호 : 사업자번호 또는 설립등록증상에 표기된 인증번호

3) 시설유형 : 설립 근거가 되는 법령에 기준한 시설 종류

ex)노인요양시설/장애인거주시설/아동양육시설 등

4) 생활인원 : 생활인원과 상주인원, 이용인원의 계

5) 시설장 : 시설운영 대표자

6) 사용연료 : (취사)LPG용기/소형저장탱크/전기/등유 등

(난방)등유/LPG용기/전기판넬/전기보일러/화목(펠릿)보일러/연탄 등

7) 소재지 : 주소․연락처․e-mail 등

□ 연료사용현황

1) 취사연료 : LPG 용기(체적거래․계량기), LPG용기(중량․용기구매), 전기 등

2) 취사사용량 : 취사를 위해 연간 사용되는 연료의 양(단위 : kg, ㎥, ㎾)

3) 보일러현황 : 설치된 보일러 용량의 총합(단위 : kcal․㎾) 및 설치댓수

4) 난방사용량 : 난방을 위해 연간 사용되는 연료의 양(단위 : ℓ, kg, ㎥, ㎾)

□ 시설개요

1) 시설소유 : 자기 소유 또는 임대 여부

2) 건물층수 : 건물의 총 층수

3) 대지 : 시설의 총 면적

4) 건평 : 시설 건물이 차지하는 바닥면적의 총합

5) 보일러 지원 여부 : 최대 3만kcal/h, 1기까지 정부지원, 추가시 자부담

【별지 서식 2】사용자 의무사항 이행각서

의무사항 이행각서	관리번호
ㅇㅇㅇㅇㅇㅇㅇ(이하 ‘개선시설 대표자’)는 LPG소형저장탱크 보급사업과 관련하여 한국LPG산업협회(이하‘주관 기관’)로부터 설치받은 시설 관리 및 운영에 대해 아래와 같이 이행각서를 제출한다. 제1조(목적) 본 이행각서는 LPG소형저장탱크를 지원받은 사회복지시설의 사후관리(준법의무 등)를 목적으로 한다. 제2조(일반기준) 시설개선에 지원되는 모든 사항은‘세부지침’에서 정하는 바에 따른다. 다만, 지침 이외의 사항은 주관기관의 유권해석에 따른다. 제3조(허위시공 금지) 개선시설 대표자는 시공업체와 지원내역 이외의 부적정한 시공을 하지 않으며, 이를 위반할 경우 해당 시공내역을 지원금 지급 대상에서 제외하는 것에 동의한다. 제4조(사업자 선정위임) 개선시설 대표자는 해당시설의 시공자 선정에 관련된 일체의 업무를 동사업 세부시행지침의 규정에 의해 주관기관에 위임하고 선정결과에 이의를 제기하지 않는다. 제5조(현장점검 협조) 개선시설 대표자는 시설개선 후 주관기관 직원 또는 감리자가 사업장을 방문하여 현장 점검시 시공내역에 대한 세부설명 및 자료제공 등에 적극 협조하여야 한다. 제6조(의무이행 사항) 개선시설 대표자는 지원받은 후 향후 다음의 경우를 의무적으로 이행한다. 1. 시설개선 자부담 20% 납부 2. 지원된 시설에 대해서는 5년간 임의 폐기, 매각 등 금지 3. 주관기관이 제공한‘LPG공급자 리스트’에 포함된 공급자와 계약 4. 공급자로 선정된 사업자와 일방적인 계약 해지 또는 공급자 변경 금지 5. 개선 시설 사용 중단에 대해 주관기관 및 공급자에 3개월전 통보 제7조(지원금 환수) 개선시설 대표자는 제6조를 위반할 경우, 주관기관에게 시설설치비용 전액을 반환하여야 하며, 반환이 안될시 주관기관 내부검토를 거쳐 지원금 반환소송(소송비용 포함)을 제기할 수 있다. 제8조(개인정보 제공동의) 개선시설 대표자는 시설개선과 관련하여 제출한 개인정보를 공익목적 또는 사업홍보 등 사업을 위해 활용하는 것에 동의한다. 제9조(유효기간) 이 각서는 시설개선 지원을 받은 날로부터 5년으로 한다. 20 년 월 일 각서인(대표자) 성 명 : (인)