[붙임3: 사업 지원신청서]

2023 재난지역 소상공인 사회보험료

지원사업 신청서

※ 뒷면의 작성방법 및 유의사항을 반드시 확인하여 주시기 바랍니다.									(앞면)
접수번호				접수일
사업장	사업장 명칭				사업자등록번호
	고용보험 사업장관리번호				산재보험 사업장관리번호
	※ 사업자등록번호 미기재로 지원금을 지급 받지 못한 경우, 사업주 본인 책임
	소재지		( )			전화번호
						팩 스
	사업주 (대표자)		성 명			생년월일
			주 소
			휴대전화			이메일
고용보험료 신청대상월 표시(해당월 모두 표시 가능)							(7월, 8월, 9월)
산재보험료 신청대상월 표시(해당월 모두 표시 가능)							(7월, 8월, 9월)
제출서류 체크리스트		□1. 개인정보 수집‧이용 및 제3자 제공 동의서 각 1부(사업장용·근로자용) □2. 사업자등록증 또는 사업자등록증명원 사본 □3. 소상공인확인서 □4. 건강보험사업장가입자별 부과내역(2022.7.~2023.6.) □5. 신청인 본인 입금계좌 확인정보(통장사본, 법인일 경우 법인통장)
(필수) 신청내용에 허위나 거짓이 있을 경우나 부적격자에게 지원금이 지급되거나 잘못 지급된 경우, 지원대상자가 정부 및 지자체 등의 다른 보험료 지원과 중복 수령 시 지원취소 등의 처분에 동의합니다. ※ 동의하지 않는 경우 지원금이 지급되지 않습니다. (동의 □ 부동의 □)
(필수) 타지역으로 사업장을 이전한 경우, 지원금이 자동 종료됩니다. (확인 □ )
2023 년 월 일
신청인(사업주) (서명 또는 인)
시장·군수·경상북도경제진흥원 귀하

※ 뒷면의 작성방법 및 유의사항을 반드시 확인하여 주시기 바랍니다.

(뒷면)

작  성  방  법

1. 사회보험별 사업장 관리번호는 사업장에 따라 모두 동일한 경우도 있고, 각각 부여되어 있는 경우도 있으므로 신청인이 사회보험료별로 확인 후 정확하게 기재해야 합니다.
※ 근로복지공단(1588-0075)

유  의  사  항

1. 사회보험료가 체납된 사업장은 경북도 소상공인 사회보험료 지원을 받을 수 없습니다.

2. 소상공인확인서의 경우 중소벤처기업부에서 발급하는 서류이며, ‘중소벤처24’ 또는 ‘중소기업현황정보시스템’에서 발급 가능 - 서류 제목 ‘중소기업 확인서[소기업(소상공인)]’ 및 하단 ‘중소벤처기업부장관’ 명의 확인

* 중소기업현황정보시스템: https://sminfo.mss.go.kr

* 소상공인시장진흥공단에서 발급하는 착한임대인 세액공제용 소상공인확인서는 접수 불가

처  리  절  차

	신청서 등 작성 및 제출	□	접수 및 확인	□	신청자별 보험료 부과내역 확인	□	지원금 지급여부 안내 및 지급	□	지원금 수령
	[신청인]		[진흥원]		[진흥원 및 각 보험공단]		[진흥원]		[신청인]

[붙임4: 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서]

개인정보 수집･이용 및 제3자 제공 동의서

□ 개인 및 사업장 정보 수집․이용 내역

항 목	수 집 목 적	보 유 기 간
사업주 성명, 사업장명, 사업주 연락처(핸드폰번호), 사업자등록번호(법인등록번호), 사업장 관리번호, 사회보험 가입내역, 사업장별 사회보험료 납부 및 체납내역, 사회보험금 정부지원 내역	사회보험료 신청(지원) 사업장의 지원 적합여부 및 지원금액 확인	해당 사업장의 사회보험료 지원 종료 시까지

※ 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를

거부할 경우 사회보험료 지원에 제한을 받을 수 있습니다.

□ 위와 같이 개인 및 사업장 정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? □동의  □미동의

□ 개인 및 사업장 정보 제3자 제공 내역

제공하는 자	제공받는 자	제 공 항 목	제 공 목 적	보 유 기 간
경상북도 (시군포함), 경상북도 경제진흥원	근로복지공단	사업장명, 사업주 성명, 사업자(법인)등록번호, 사업장 관리번호	지원신청 사업장의 근로자 개인별 보험료 및 사회 보험료 지원금 확인	해당 사업장의 사회보험료 지원 종료 시까지

※ 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할

경우 사회보험료 지원에 제한을 받을 수 있습니다.

□ 위와 같이 경상북도(시군)가 개인 정보를 수집·이용하고 제3자에게 제공하는데 동의하십니까?                               □동의  □미동의

□ 개인 및 사업장 정보 제3자 제공 내역

제공하는 자	제공받는 자	제 공 항 목	제 공 목 적	보 유 기 간
근로복지공단	경상북도 (시군포함), 경상북도 경제진흥원	경상북도(시군포함)가 제공한 사업장의 사업주 사회 보험료 산출 및 부과·납부내역과 사회보험료 지원내역 및 체납내역	사회보험료 신청(지원) 사업장의 사회보험 사업주 부담금 확인에 활용	해당 사업장의 사회보험료 지원 종료 시까지

※ 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할

경우 사회보험료 지원에 제한을 받을 수 있습니다.

□ 위와 같이 근로복지공단이 개인정보를 수집·이용하고 제3자에게 제공하는데 모두 동의하십니까?                               □동의  □미동의

2023년   월   일

사업장명         생년월일        대표자성명        (서명 또는 인)

경상북도(영주·문경·예천·봉화), 경상북도경제진흥원 및 근로복지공단 귀중