【별지 제1호 서식】

봉화군 농산물 공동브랜드 사용신청서(신규, 연장)
신청인	단 체 명					구성원수(참여농가수)
	대 표 자					생년월일/ 사업자번호
	주 소								연락처
생산 현황	신청품목			주 출하처
	생 산 량	톤					재배면적	㏊
	자체브랜드명						매 출 액	백만원
	친환경 및 GAP인증 등 현황
‘24브랜드 사용계획	품 목	포장단위			필요 예상 포장재수						주출하처
신 청 자 격 (해당 사항 체크)	1. 농림축산식품부 친환경농산물 인증품 및 민간 친환경인증단체 인증품 2. 농산물 규격출하를 하는 생산자 조직으로서 농산물품질관리원의 조직 평가 결과 우수출하 조직 이상 평가 받은 조직의 농산물 3. 품질에 관하여 전문기관 등으로부터 우수성을 입증 받은 자 4. 경상북도 우수농산물 상표사용자로 지정된 품목 5. 기타 농업협동조합, 능금농업협동조합, 영농조합법인 등 생산자 조직단체를 통하여 계통출하 되는 농산물로 품질이 우수한 품목 6. 전통식품품질인증을 받은 품목 7. 지역 농산물을 원료로 가공한 식품 등 우수성이 검증된 농특산품 8. 기타 생산, 출하 능력 등 우수성이 있는 품목
봉화군 농산물 공동브랜드 관리 조례 제7조 및 동 조례 시행규칙 제3조제2항에 의거 위와 같이 봉화군 농산물 공동브랜드를 사용하고자 신청합니다. 2024년 월 일 신청자 단체명 : 대표자 : (서명 또는 인) 봉화군수 귀하
첨부서류	1. 사업계획서【별지 제1호의2 서식】 2. 공동브랜드 사용에 관한 품질준수 각서【별지 제1호의3 서식】 3. 공동브랜드 사용 참여 농가내역【별지 제1호의4 서식】 4. 봉화군 농산물 공동브랜드 사용 지정품목 출하실적【별지 제1호의5 서식】 5. 품질의 우수성을 입증하는 자료 (품질인증서 사본 등) ※ 해당자에 한함 6. 기타 지정승인을 위하여 필요한 서류첨부(사업자 등록증, 법인등기부등본, 작목반관리카드 등)

【별지 제1호의2 서식】

사 업 계 획 서

1. 신청인

◦ 단체명(대표자) :

◦ 주소(소재지) :

2. 선별⦁집하시설 확보현황

시설명	위치	규모(면적)	설치년도	소유자	활용여부

3. 2023년도 생산현황

품목명	참여농가수	면적	총생산량	주 출하처

4. 공동브랜드 활용계획

연도	품목명	규격	물량	판매액	판매처	비고
2024

※ 포장단위 별 기재

5. 품질관리계획(관련교육 이수, HACCP인증 등)

◦

◦

6. 기타 생산, 선별, 유통판매 특기사항(공동선별, 공동출하 등)

◦

◦

2024.   .    .

단체명 :

대표자 :                  (인)

【별지 제1호의3 서식】

공동브랜드 사용에 관한 품질준수 각서

□ 단 체 명 :                대표자 :        (전화번호 :            )

□ 생년월일 :

□ 주    소 :

□ 사용품목 :

상기 본인은 봉화군 농산물 공동브랜드를 사용함에 있어 지정품목에 대한 품질관리 기준을 준수하고 유통에 대하여 선량한 관리자로서의 의무와 책임을 다하겠으며, 공동브랜드 사용 및 제품유통과 관련하여 발생된 손해 배상과 공동브랜드 사용정지ㆍ중지 및 지정취소로 인한 손실에 대하여 일체의 책임과 행정처분도 감수할 것을 서약합니다.

2024년     월     일

서약자 단체명 :

대표자 :                  (인)

봉화군수  귀하

【별지 제1호의4 서식】

공동브랜드 사용 참여농가 내역

(협동조직 관리카드. 작목반 회원명부 제출 시 작성 생략)

□ 신 청 자

□ 단 체 명 :

□ 대 표 자 :

품목명	신 청 자			비고
	주 소	성 명	재배면적(㎡)

【별지 제1호의5 서식】

봉화군 농산물 공동브랜드 사용 지정품목 출하실적

(단위 : 톤, 천원, 개수)

구분	출하내역(A)=(B)+(C)+(D)				브랜드별 취급물량								포장재(Box)			비 고
					공동브랜드(B) (파인토피아 봉화)		자체브랜드(C)			기타(D)
	품목명	출하량 (톤)	판매액 (천원)	주요 출하처	출하량 (톤)	금액 (천원)	브랜드명	출하량	금액	브랜드명	출하량	금액	지원 수량	사용량	남은 수량
2023년도

※ 군 지원 Box 물량 및 사용량

- 포장재 사업계획 수립 및 예산 편성을 위하여 매출액, 포장재 사용량, 재고량을 정확히 기재하여 주시기 바랍니다.