붙임2	청년부부 주거환경개선 신청서

신청자	성 명		지 역 (시군구)				연락처 (사무실, 휴대폰)
대상자 정보	세대주					생년월일
	주소					연락처
	자녀유무	□ 예 ( 명) □ 아니오
	정부지원	□ 수급자 □ 차상위 □ 차차상위 □ 일반 (중위소득 100%이하) □ 기타 ( 직접 기입 )
주거 현황	주택현황	□ 단독주택 □ 다세대주택 □ 무허가 □ 기타 ( 직접 기입 )
	주거위치	□ 지하층 □ 반지하층 □ 지상 □ 옥탑							방개수	개
	주택점유형태	□ 자가 □ 전세 □ 월세 □ 무상(부모, 친척 등에 거주) □ 기타 ( 직접 기입 )
	전용면적	㎡ ( 평)					월 평균소득(수급비)			만원( 만원)
	임대현황 (세입자의 경우)	월세 및 전세 보증금		만원			월세			만원
		계약기간(거주기간)		년 월 ~ 년 월( 개월)
		※ 일세 및 주세는 월세로 환산, 전세일 경우 월세는 0으로 기입
주택 노후 현황	외부	□ 담장 □ 지붕 □ 출입문(대문) □ 처마 □ 마당 □ 외벽 □ 기타 ( 직접 기입 )
	내부	□ 창호/문 □ 단열 □ 도배/장판 □ 씽크대 □ 타일 □ 가구 □ 기타
	전기	□ 전열기구(콘센트/스위치) □ 조명기구 □ 전기 배관/배선 □ 기타
	설비	□ 화장실보수 □ 재래식화장실 □ 욕실 □ 보일러 수리 □ 방수 □ 기타(야외농구장&담장)
	기타	□ 기타
	주거환경개선 지원 경험	□ 유 ( ) □ 무
신청 사유	가구원 수				개선 우선순위/ 공사예상금액
	가족관계
위 기재내용은 사실과 다름이 없으며, 주거환경 개선을 요청합니다. 년 월 일 신청자명 : (인) (사)한국해비타트 귀하
※ 첨부 : 주거환경개선 사진대장, 개인정보동의서, 주거환경개선동의서* * 전월세 가구 작성

별첨1	청년부부 주거환경개선-사진 대장

집안 전체 사진과 수리가 필요한 부분 사진 및 설명

별첨2	청년부부 주거환경개선-개인정보제공 동의서

1. 개인정보 수집, 이용에 대한 동의

한국해비타트는 주거환경개선 사업의 공정하고 객관적인 선정심사를 위해 개인정보를 수집하고 이용하고 있습니다. 개인정보는 주거환경개선 대상 선정을 위한 서류심사 및 현장심사에 사용되며, 다른 용도로 사용되지 않습니다.

가. 개인정보 수집, 이용 목적

주거환경개선 대상자 선정심사, 서비스제공, 후속 사례관리

나. 개인정보 수집, 이용 항목

기본정보 : 성명, 생년월일, 연락처, 주소, 가족유형 및 관계

민감정보 : 장애여부, 경제상황, 의료정보, 사회보장서비스수급현황, 주거점유형태, 주택노후현황

다. 개인정보 보유 및 이용기간: 심사 및 지원 완료 시까지

*개인정보 삭제 요청 시 해당정보를 지체 없이 파기합니다.

본인은 한국해비타트 주거환경개선사업을 위한 개인정보 수집에 동의합니다.

□ 동의 □ 동의하지 않음

2. 한국해비타트 웹사이트 및 홍보 간행물에 사진 및 정보 공개를 동의

한국해비타트는 웹사이트 및 간행물을 통해 온라인 모금 및 홍보를 진행하고 있습니다. 모금캠페인 및 홍보 대상 선정 시, 웹사이트 컨텐츠 및 간행물, 기관 홍보 영상 제작 시에 대상자의 사진 및 정보가 공개됩니다. (**사진은 대상자가 요청하는 경우 모자이크 처리됩니다.)

<온라인 홍보 - 웹사이트>

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<오프라인 홍보 - 간행물>

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본인은 한국해비타트 웹사이트 및 홍보 간행물에 사진 및 정보공개를 동의합니다.

□ 동의 □ 동의하지 않음

년     월    일

성 명(본인 또는 대리인) :                   (서명)

별첨3	청년부부 주거환경개선 동의서

임대인

정보

세대주

생년월일

주소

연락처

주거

환경

개선

내용

본인은 자택의 상기 세입자의 환경개선 내용에 동의하며 향후 이로 인해 세입자에게 불리한 처우를 하지 않을 것이며 개선 이후 최소 5년(단 상호 협의 하에 추가기간 조정은 가능 함) 이내 계약변경 없음을 서약합니다.

년    월    일

소유주 성명	: (인)
주민등록번호	:
주소	:
임차인성명	: (인)

(사)한국해비타트 귀하