【서식 1】

초보 청년농부 멘토링 지원사업 연수신청서(연수생용)

신청자 인적사항
성 명		생년월일		. .		성별
나 이 (사업시행연도 기준)		직전직업				퇴사(졸업)일
현 주소지 (주민등록기준)
연 락 처			이메일 주소
기 이수 교육 과정명	* 교육기관, 교육과정명 및 수료년도 기재(최근 3년이내) ex. 농민사관학교 2024 청년창농과정(해당 교육 수료증 첨부)
연수 신청내역
연수희망작목	(주작목) (부작목)
연수희망기간	20 . 월 ~ 월( 개월)
자기소개 및 연수를 받고자 하는 사유	* 구체적으로 기입(별지사용)
기타 특이사항	* 연수시행자에 바라는 점 등
지원제외대상 해당여부	농업이외의 분야에 전업적인 직업 또는 사업자등록 보유자 여□ 부□ ‘청년창업농 영농정착 지원(농식품부)’, ‘청년농부 육성지원(경북도)’, ‘농산업분야 지역혁신 청년일자리 사업(행안부)’을 지원받고 있거나, ‘25년 지원대상자로 선정된 경우 여□ 부□ 고등학교․대학교 재학생(졸업자에 한해 신청가능) 여□ 부□
가점사항	경북 청년농산업창업지원센터 수료자 여□ 부□ 농과계 대학교, 고등학교 졸업자 여□ 부□ 다자녀 농가 여□ 부□
추천기관 확인란	(소속) (직위) 성명 (인) * 해당 시군에서 연수신청서 사전 확인․보완 후 추천

본인은 20   년도「초보 청년농부 멘토링 지원사업」으로 실시하는 연수를 받고자 상기와 같이 신청합니다.

붙임 : 멘토링(현장실습교육) 추진계획서 1부.

20  년   월   일

신 청 인 :                (인)

○○시장·군수 귀하

[서식 1 - 첨부]

멘토링(현장실습교육) 추진계획서

□ 연수개요

시군명	연 수 생		선도농가 이름(예상)	현장실습기간 (희망기간)	희망 연수작목
	이름	생년월일
				2.1∼11.30

□ 연수동기(목적)

□ 멘토링 연수를 통해 얻고자 하는 것(3가지 이상)

【농업기술, 사업화기술, 사업마인드, 관계강화 등】

○

○

○

○

□ 선도농가에게 바라는 점

【서식 2】

멘토링 현장실습교육장 지정신청서(연수시행자용)

신청자	(성명) (사업자등록번호) (생년월일)
주사업장 주소
연 락 처		이메일
연수가능작목	(주작목) (부작목)
연수가능기간
자기소개	1. 주작목의 영농규모 2. 전체 영농규모 3. 영농경력(년)
현장실습 연수운영계획 요약
기 이수 교육 과정명	* 교육기관, 교육과정명 및 수료년도 기재(최근 3년이내) ex. 농민사관학교 2024 딸기고설수경재배과정(해당 교육 수료증 첨부)
기타 특이사항

본인은 20   년도 초보 청년농부 멘토링 지원사업의 현장실습교육장 지정을 상기와 같이 신청합니다.

붙임 : 멘토링(현장실습교육) 운영계획서 1부

20  년   월   일

신 청 인 :                (인)

○○시장·군수 귀하

[서식 2 - 첨부]

멘토링(현장실습교육) 운영계획서

신 청 자	(성명) (사업자등록번호) (생년월일)
연수가능작목	(주작목) (부작목)
연수가능기간
영농규모 및 기술보유 현황
교육의 주요내용 및 목표
월별 실습계획
실습 기대효과

【서식 3】

개인정보 제공 및 활용 동의서

본인은 「초보 청년농부 멘토링 사업」신청과 관련, 경상북도(시군, 읍면동 포함) 및 관련 기관에 다음의 개인정보를 제공하고 활용하는 것에 대하여 내용을 이해하고 있으며, 「개인정보 보호법」등에 의해 보호되고 있는 본인에 관한 각종 정보자료를 동법 제18조의 규정 등에 따라 경상북도(시군, 읍면동 포함) 및 관련 기관에 제공하는데 동의합니다.

< 개인정보 수집․이용 동의사항 >

○ 개인정보 수집·이용의 목적 : 사업대상자 심사․평가․선정 및 사업 관리 및 기타 청년농부 창농기반 구축사업에 필요한 자료로 활용

○ 수집하려는 개인정보의 항목 : 사업신청서의 각 항목 (성명, 주소, 생년월일, 전화번호, 직업, 영농규모, 소득 등)

○ 개인정보의 보유 및 이용기간 : 신청서 접수 시점부터 사업대상자 선정, 사후관리 등에 필요한 기간

* 개인정보보호법 제15조(개인정보의 수집•이용)에 따라 위 각호 사항을 고지 받고 개인정보 처리에 동의합니다.  동의 □  비동의 □

< 개인정보의 제공 동의사항 >

○ 개인정보를 제공받는 자 : 사업대상자 거주의 도, 시군, 읍면동, (재)경상북도농식품유통교육진흥원 및 본 사업을 연계 및 지원하는 업무를 위탁받은 기관

○ 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용목적 : 본 사업과 연관된 업무를 추진하기 위한 사업대상자 본인 확인 및 선정 결정에 관한 업무, 정산, 사후관리, 교육 및 컨설팅 등의 연계 업무처리

○ 제공하는 개인정보의 항목: 사업신청서의 각 항목 (성명, 주소, 생년월일, 전화번호, 직업, 영농규모, 소득 등)

○ 개인정보의 보유 및 이용기간 : 본 사업과 연관된 업무의 추진기간 및 사후관리기간

* 개인정보보호법 제17조(개인정보의 제공)에 따라 위 각호 사항을 고지 받고 개인정보 처리에 동의합니다. 동의 □  비동의 □

※ 신청인은 개인정보 제공 및 활용에 대한 동의서의 제출을 거부할 권리가 있지만, 동의하지 않는 경우 적합한 대상자인지 확인이 불가능하여 사업대상자로 선정되지 않을 수 있음.

또한, 신청인이 서명날인한 동의서의 복사본은 심사·평가에 필요한 다양한 자료 수집의 편의를 위해서 원본과 동일하게 유효하다는 것을 인정합니다.

20   년     월     일

신청인 :	(서명 또는 인)

○ ○ 시장·군수 귀하

【서식 4】

( )월 연수생 교육훈련비 청구서
신청인	성 명		주민등록번호		-
	주 소
	지급계좌	∙은 행 명 : ∙계좌번호 : ∙예 금 주 : ※본인명의계좌로 신청
	총 연수기간	∼ ( 개월)		당월 근무일수 ( 월)		00일 (00시간)
	신청금액	총 원(금 원) - 산출내역 : 만원/일(8시간) × 일
위와 같이 초보 청년농부 멘토링 지원사업의 연수에 따른 교육훈련비 지급을 신청합니다. 년 월 일 연수생 (서명 또는 인) ○○시장․군수 귀하
【구비서류】1. 연수약정서 사본(기 제출시 생략) 2. 해당월 연수일지 3. 출근부 사본 4. 통장 사본

【서식 5】

초보 청년농부 멘토링 연수일지

(연수생 성명 :            )

일 자	학 습 구 분			확 인
월 일	영농	□ 농약 □ 비료 □ 제초 □ 파종 □ 작물관리 □ 환경관리 □ 수확·선별 □ 기타 ( ) ※ 해당 내용에 ∨표시
	농식품기업	□ 생산 □ 경영 □ 유통 □ 수출 □ 기타 ( ) ※ 해당 내용에 ∨표시
	학습시간		학습내용
	: ~ :		※ 필요시 사진 첨부 및 별지작성 가능
월 일	영농	□ 농약 □ 비료 □ 제초 □ 파종 □ 작물관리 □ 환경관리 □ 수확·선별 □ 기타 ( ) ※ 해당 내용에 ∨표시
	농식품기업	□ 생산 □ 경영 □ 유통 □ 수출 □ 기타 ( ) ※ 해당 내용에 ∨표시
	학습시간		학습내용
	: ~ :		※ 필요시 사진 첨부 및 별지작성 가능

※ 여건에 맞게 수정하여 작성가능

【서식 6】

		연수생 출근부 ( 월)
	성 명 : 연수기간 : ~ ( 개월) 연수시행자 :
연번			날 짜 (월, 일, 요일)	근무상황		확 인(서 명)
				출근시간	근무시간	연수생	연수시행자
1			. .	: ~ :
2			. .	: ~ :
3			. .	: ~ :
4			. .	: ~ :
5			. .	: ~ :
6			. .	: ~ :
7			. .	: ~ :
8			. .	: ~ :
9			. .	: ~ :
10			. .	: ~ :
11			. .	: ~ :
12			. .	: ~ :
13			. .	: ~ :
14			. .	: ~ :
15			. .	: ~ :
16			. .	: ~ :
17			. .	: ~ :
18			. .	: ~ :
19			. .	: ~ :
20			. .	: ~ :
21			. .	: ~ :
22			. .	: ~ :
23			. .	: ~ :
24			. .	: ~ :

【서식 7】

( )월 연수시행자 기술전수비 청구서
사업장명						대 표 자
사업자 등록번호 (주민등록번호)
소 재 지						연락처		( ) -
지급희망 은행계좌	∙은행명 : ∙계좌번호 : ∙예금주 : ※ 본인(업체)명의의 계좌로 신청
연수비 신청 대상기간		. . . ~ . . .			연수비 신청금액		총 원 (금 원)
연수생 성명		생년월일		전체연수기간	근무일수		근무시간		청구금액
									원
									원
									원
- 산출내역 : 연수생 명 × /만원 일(8시간) × 일
위와 같이 초보 청년농부 멘토링 연수시행에 따른 연수비 지급을 신청합니다. 20 년 월 일 연수시행자 (서명 또는 인) ○○시장‧군수 귀하
【구비서류】1. 연수약정서 1부 사본(기 제출시 생략) 2. 연수 추진실적 보고서(연수생별 작성) 3. 통장 사본

【서식 8】

연수 추진실적 보고서(연수시행자 작성)

연수시행자	(성명) (사업자등록번호) (생년월일)
연수생	(성명) (생년월일)
연수작목	(주작목) (부작목)
전체연수기간
보고연수기간
교육의 주요 내용
총 평 (추진성과 및 향후계획 등)

20  년도 ‘초보 청년농부 멘토링 지원사업’ 시행지침에 의거 상기 추진실적 보고서를 제출합니다.

20  년   월   일

보고자(연수시행자) :            (인)

○○시장‧군수 귀하

【서식 9】

「초보 청년농부 멘토링 지원」연수 (표준)약정서

초보 청년농부 멘토링 지원 지침(이하 “지침”이라 한다)에 따라 본 사업을 시행함에 있어, ○○시장․군수(농업기술센터소장)를 “갑”이라 하고, 초보 청년농부 멘토링 현장실습교육장 선정 연수시행자 ○○○를 “을”이라 하며, 연수 대상자로 선정된 연수생 ○○○을 “병”이라 하며,  “갑”, “을”과 “병”은 다음과 같이 약정한다.

1. 약정기간 : 20   년  월   일부터 20   년   월   일까지(   개월)

2. 약정내용

제1조(연수) “을”은 “병”에 대하여 운영계획서 상의 내용을 성실히 연수 및 교육 등을 제공하며, “병”은 “을”의 운영계획서에 따라 성실히 연수 및 교육 등을 이수한다.

제2조(약정의 해약) ① “갑”은 다음의 사유가 발생하였을 경우 본 약정을 해약 또는 무효화할 수 있다.

1. “을”이 허위 사실로 약정을 체결한 경우는 약정을 무효화할 수 있다.

2. 사업의 착수가 늦거나 사실상 정지상태가 되어 소기의 성과를 기대하기 곤란하거나 완수할 수 없다고 인정되는 경우는 약정을 해약할 수 있다.

3. 기타 중요한 사유로 인하여 본 사업의 계속수행이 불가능하거나 불필요하다고 인정되는 경우

② 약정이 무효화 되었을 경우 “갑”은 “을”과 “병”에게 보조금을 지급하지 않으며, 약정이 해약되었을 경우에는 해약의 귀책사유에 따라 “갑”은 “을”과 “병”에게 보조금을 지급하지 않을 수 있다.

제3조(연수생과 연수시행자) ① “병”은 당초 “을”이 제시한 운영계획서상의 내용과 현저히 연수내용 등이 다를 경우에는 “갑”의 중재를 거쳐 약정해지 또는 약정 변경 등을 요청할 수 있다.

② “을”은 “병”이 당초 “을”이 제시한 운영계획서상의 연수 내용 등에 정당한 사유 없이 응하지 않을 경우에는 “갑”의 중재를 거쳐 약정해지 또는 약정 변경 등을 요청할 수 있다.

③ “을”과 “병”간에 연수과정 중에 발생하는 분쟁 및 이견 등에 대해 “갑”은 중재를 제공할 수 있으나, “을”과 “병”의 민사적인 협의를 통해 해결하는 것을 원칙으로 한다.

④ “을”은 연수 실시에 필요한 사고예방교육 등 적절한 조치를 하여야 하고, “병”은 “을”의 지시에 따라 연수에 임하여야 한다.

⑤ “을”은 연수 과정 중 발생할 수 있는 안전사고에 대비하기 위해 (농업인)안전공제 등에 의무적으로 가입하여야 하며, “병”에게 발생할 수 있는 인적, 물적 손해가 최소화 되도록 노력하여야 한다. 기타 사항은 “을”과 “병”의 민사적인 협의를 통해 해결하는 것을 원칙으로 한다.

제4조(지침 및 약정의 준수) ① “을”은 지침에서 정하는 사항과 본 약정을 성실히 이행하여야 하며, 이를 위반 시 보조금의 중단 및 회수 등의 조치를 받을 수 있다

② “병”은 지침에서 정하는 사항과 본 약정을 성실히 준수하여야 하며 이를 위반 시 연수대상에서 제외 등의 조치를 받을 수 있다.

제5조(지침의 적용) 지침의 제 조항은 이 약정서의 일부를 구성하는 것으로 한다.

제6조(보안) 연수중 알게 된 모든 기밀사항과 업무관련 자료에 대해서는 협약기간 중은 물론, 협약 만료 후에도 비밀을 유지해야 하며 제3자에게 제공하거나 공개하지 않는다.

제7조(해석) 이 약정서 내용의 해석상 이견이 있는 경우 또는 약정서에 정하지 아니한 사항에 관하여는 “갑”의 결정에 따르기로 한다.

제8조(특약) 본 사업을 시행함에 있어 지침과 본 약정 제1조 내지 제6조에서 정한 내용의 범위 내에서 “갑”, “을”과 “병”간에 다음과 같이 특약사항을 정하여 운영한다.

※ 특약사항 :

위 약정사실을 증명하기 위하여 본 약정서 3부를 작성하고 “을”, “병” 쌍방이 서명 또는 날인하고 “갑”이 서명 또는 날인하여 “갑”, “을”, “병”이 각 1부씩 보관한다.

20  년     월     일

“갑”	시장‧군수(농업기술센터소장) :		인 또는 서명
“을”	연 수 시 행 자 성명 :		인 또는 서명
“병”	연 수 자 성명 :		인 또는 서명

【서식 10】

초보 청년농부 멘토링지원사업 추진상황 점검 보고서

연수시행자	(성명) (사업자등록번호) (생년월일)
연 수 자	(성명) (생년월일)
연수작목	(주작목) (부작목)
총 연수기간	0000. 00월 ~ 00월(00개월)
보고연수기간	0000. 00월 ~ 00월	연수실적 누계 (해당분기실적)	총 00일 / 00시간 (00일 / 00시간)
총 사업비	00천원 (멘토 000, 멘티 000)	집행실적 누계 (해당분기실적)	00천원(멘토 000, 멘티 000) 00천원(멘토 000, 멘티 000)
교 육 의 주요내용
기 타 특이사항
종 합 검토의견

20   년도 ‘초보 청년농부 멘토링지원사업’ 시행지침에 의거 상기와 같이 추진상황 점검 결과를 보고합니다.

20  년   월    일

점검자 : 소속           직위       성명         (인)

경상북도지사 귀하

【서식 11】

	제 호
초보 청년농부 멘토링 수료 증명서
	성 명
	주 소
	생년월일		-
	연 수 기 간		～ (총 시간)
	연 수 작 목
	위 사람은 경상북도에서 시행하는 초보 청년농부 멘토링 연수에 참가하여 상기와 같이 수료하였음을 증명함
	20 년 월 일 ○○시장‧군수

【 참고 】

『초보 청년농부 멘토링 지원사업』

사업대상자 선정 평가표

심사 대상	시 군		품 목
	멘 티		멘 토

구 분	평 가 항 목	내 용		점 수
사업자 (멘티) 여건 (20점)	◦사업 추진의지(10점)	◦사업 추진을 위한 스스로의 노력정도는? - 창농을 위한 마인드 및 농업관련 교육이수 및 자격증 보유 등 준비사항
	◦영농경력(10점) ※ 농업경영체 등록 기준	경력없음(농업경영체 미등록)	10점
		1년미만	8점
		1년이상 ~ 2년미만	6점
		2년이상 ~ 3년미만	4점
사업계획 현실성 (55점)	◦사업목적 적합성(10점)	◦본 사업취지에 적합한지?
	◦멘토의 적정성(20점)	◦멘토로서 농장여건, 영농경력, 기술보유, 교육역량 등 적정한 자격을 갖추었는지?
	◦사업계획 적정성(25점)	◦멘토와 멘티 간 실습교육품목, 교육희망분야 등을 고려한 적정 실습계획이 수립되었는지?
향 후 기대효과 (20점)	◦발전가능성(10점)	◦향후 영농 확대 등 성장가능성이 있는지?
	◦파급효과(10점)	◦농촌 정착으로 지역공동체와 농촌활력을 기대할 수 있는지?
가점 (10점)	◦가점(10점)	◦경북 청년농산업창업지원센터 수료자 또는 농과계 대학교·고등학교 졸업자(5) ◦다자녀 농가(5)
합 계 (100점)

【평가자 종합의견】 -
평 가 자	소 속	직 위	성 명	서 명

* 상기 평가항목 및 평가기준은 평가계획 수립 과정에서 변경될 수 있음