[양식1] 입주신청서 (필수)
청년계층				행복주택 예비입주자 입주신청서
신청자 인적사항	성 명					생년월일
	주 소	(주민등록상 주소 기재)
	연락처	휴대전화 ( ) -
주택 및 신청평형	신청유형	<아래사항 중 택 1>
		1. ☐ 봉화군 29㎡( )							2. ☐ 포항송도 17㎡( )
자격순위	1순위	☐ 봉화군 및 연접지역(안동시, 영주시, 영양군, 울진군) ☐ 포항시 및 연접지역(경주시, 영천시, 영덕군, 청송군)
	2순위	☐ 경상북도 및 대구광역시
	3순위	☐ 2,3순위에 해당되지 않는 자
신청자격	청년계층	혼인 중이 아닐 것 ☐청년 만19세이상 만39세이하인자(출생일: 1985.2.11.~2006.2.10.) ☐사회초년생 소득이 있는 업무에 종사한 기간이 총 5년 이내인 자
	무주택자	신청자 본인은 모집공고일 이후 주택에 대한 분양권 및 입주권을 포함하여 주택(주택용도가 있는 복합건물 포함)을 소유(공유지분 포함)하지 아니함을 확인함☐
	보유자산	신청자가 등본상 [➊세대주/단독세대주인 경우→해당세대 전원, ➋세대원인 경우→본인]이 보유하고 있는 총 자산가액이 27,300만원 이하이고 총 자산 중 자동차가액이 3,708만원이하임을 확인함☐
	월소득 평균금액	신청자가 [➊세대주/단독세대주인 경우→해당세대 전원, ➋세대원인 경우→본인]의 월평균소득 가구원수( 인) 월평균소득( 원)
	청약저축	( ) 가입 가입은행명( ) ( ) 미가입 미가입자의 경우 입주 전까지 청약통장 사본 제출
제출서류		신청자 본인에게 해당사항이 있을 경우, ( O )표시 해주세요.
	전원 제출	( ) 예비입주자 중복선정 불가사항 확인서 1부 ( ) 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서 1부 ( ) 금융정보 등(금융·신용·보험정보) 제공 동의서 1부 ( ) 자산 보유 사실 확인서 1부 ( ) 주민등록표등본(전부표시) 1부 ( ) 주민등록표초본(전부표시) 1부 ( ) 가족관계증명서 1부 ( ) 국민연금 가입증명서(전체이력 발급) 1부 ( ) 건강보험자격득실확인서(전체이력 발급) 1부 ( ) 주택청약종합저축통장 사본 1부 ※미가입자는 입주 전까지 청약통장 사본 제출
	해당자만 제출	( ) 임신진단서(의료기관 발급) 1부 ※태아를 가구원으로 인정받고자 하는 경우
		( ) 외국인등록사실증명서 또는 국내거소사실증명서 ※직계존비속이 외국인인 경우
		재취업준비생			( )고용보험수급자격증 1부
		예술인			( ) 예술활동증명서 1부
		소득기간 5년경과			고등학교 또는 대학 재학 중 소득기간 제외 시 ( ) 고등학교 또는 대학 졸업증명서 1부
		소득근거지 신청자			국민연금 직장가입자		( ) 사업자등록증(고유번호증) 사본 또는 법인등기부등본 1부
					지역가입자 등		사업자인 경우			( ) 사업자등록증 사본 1부
위 기재사항이 사실과 다르거나 전산검색결과 주택소유자로 판명되거나 소득 및 자산 기준을 초과하는 경우 등 행복주택 입주자격에 해당되지 않을 경우에는 당첨 취소 및 계약이 해제 또는 해지될 수 있음을 확인하고 위와 같이 행복주택 예비입주자 입주신청서를 제출합니다. 2025년 월 일 신청인 (인) 경상북도개발공사 사장 귀하

대학생 계층				행복주택 예비입주자 입주신청서
신청자 인적사항	성 명					생년월일
	주 소	(주민등록상 주소 기재)
	연락처	휴대전화 ( ) -
주택 및 신청평형	신청유형	<아래사항 중 택 1> 1. ☐ 봉화군 29㎡( )						2. ☐ 포항 송도 17㎡( )
자격순위	1순위	☐ 봉화군 및 연접지역(안동시, 영주시, 영양군, 울진군) ☐ 포항시 및 연접지역(경주시, 영천시, 영덕군, 청송군)
	2순위	☐ 경상북도 및 대구광역시
	3순위	☐ 2,3순위에 해당되지 않는 자
신청자격	대학생 계층	혼인 중이 아닐 것 ☐대학생 대학에 재학 중이거나 다음 학기에 입·복학 예정인 자 ☐취업준비생 대학 또는 고등학교를 졸업 중퇴한지 2년 이내인 자
	무주택자	신청자 본인은 모집공고일 이후 주택에 대한 분양권 및 입주권을 포함하여 주택(주택용도가 있는 복합건물 포함)을 소유(공유지분 포함)하지 아니함을 확인함☐
	보유자산	신청자 본인은 총 자산가액이 10,000만원 이하이고 총 자산 중 자동차를 소유하고 있지 않음 ☐
	월소득 평균금액	신청자 부모와 본인의 월소득합계 가구원수( 인) 월평균소득( 원)
제출서류		신청자 본인에게 해당사항이 있을 경우, ( O )표시 해주세요.
	전원 제출	( ) 예비입주자 중복선정 불가사항 확인서 1부 ( ) 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서 1부 ( ) 금융정보 등(금융·신용·보험정보) 제공 동의서 1부 ( ) 자산 보유 사실 확인서 1부 ( ) 주민등록표등본(전부표시) 1부 ( ) 주민등록표초본(전부표시) 1부 ( ) 가족관계증명서 1부
	해당자만 제출	( ) 임신진단서(의료기관 발급) 1부 ※태아를 가구원으로 인정받고자 하는 경우
		( ) 외국인등록사실증명서 또는 국내거소사실증명서 ※직계존비속이 외국인인 경우
		대학생			( )[재학생] 재학증명서 1부 ( )[입학예정자] 입학증명서 또는 등록금납부확인서 1부 ( )[복학예정자] 휴학증명서 1부. ※복학 후 재학증명서 제출
		재취업준비생			( ) 졸업증명서 또는 제적증명서 1부
		부모이혼 등으로 가족관계 단절된 경우			( ) 부 또는 모의 혼인관계증명서 1부 ( ) 부 또는 모의 주민등록등본 및 초본 각 1부
위 기재사항이 사실과 다르거나 전산검색결과 주택소유자로 판명되거나 소득 및 자산 기준을 초과하는 경우 등 행복주택 입주자격에 해당되지 않을 경우에는 당첨 취소 및 계약이 해제 또는 해지될 수 있음을 확인하고 위와 같이 행복주택 예비입주자 입주신청서를 제출합니다. 2025년 월 일 신청인 (인) 경상북도개발공사 사장 귀하

신혼부부,예비신혼 한부모가족				행복주택 예비입주자 입주신청서
신청자 인적사항	성 명				생년월일
	주 소	(주민등록상 주소 기재)
	연락처	휴대전화 ( ) -
주택 및 신청평형	신청유형	<아래사항 중 택 1> 1. ☐ 봉화군 36㎡( )							2. ☐ 포항 송도 36㎡( )
자격순위	1순위	☐ 봉화군 및 연접지역(안동시, 영주시, 영양군, 울진군) ☐ 포항시 및 연접지역(경주시, 영천시, 영덕군, 청송군)
	2순위	☐ 경상북도 및 대구광역시
	3순위	☐ 2,3순위에 해당되지 않는 자
신청자격	신혼부부 계층	☐신혼부부 현재 혼인 중으로 혼인기간이 7년 이내 또는 만 6세 이하 자녀(태아포함)를 둔 자 ☐예비신혼부부 혼인계획 중으로 입주 전까지 혼인사실을 증명할 수 있는 자 ☐한부모가족 만 6세 이하 자녀를 둔 한부모인 자(태아포함)
	무주택 세대구성원	등본상 세대구성원 전원(예비신혼은 혼인으로 구성될 세대)은 모집공고일 이후 주택에 대한 분양권 및 입주권을 포함하여 주택(주택용도가 있는 복합건물 포함)을 소유(공유지분 포함)하지 아니함을 확인함☐
	보유자산	해당 세대(예비신혼은 혼인으로 구성될 세대)가 보유하고 있는 총 자산가액이 34,500만원 이하이고 총 자산 중 자동차가액이 3,708만원 이하 일 것☐
	월소득 평균금액	해당 세대(예비신혼은 혼인으로 구성될 세대)의 월평균소득 가구원수( 인) 월평균소득( 원)
	청약저축	( ) 가입 가입은행명( ) ( ) 미가입 미가입자의 경우 입주 전까지 청약통장 사본 제출
제출서류		신청자 본인에게 해당사항이 있을 경우, ( O )표시 해주세요.
	전원 제출	( ) 예비입주자 중복선정 불가사항 확인서 1부 ( ) 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서 1부 ( ) 금융정보 등(금융·신용·보험정보) 제공 동의서 1부 ( ) 자산 보유 사실 확인서 1부 ( ) 주택청약종합저축통장 사본 1부 ※미가입자는 입주 전까지 청약통장 사본 제출 ( ) 주민등록표등본(전부표시) 1부 ※배우자 분리세대는 배우자 등본 추가제출 ( ) 주민등록표초본(전부표시) 1부 ( ) 가족관계증명서 1부 ※예비신혼부부는 신청자, 예비배우자 당사자 2인 등본, 초본, 가족관계증명서 각각 제출
	해당자만 제출	( ) 임신진단서(의료기관 발급) 1부 ※태아를 가구원으로 인정받고자 하는 경우
		( ) 외국인등록사실증명서 또는 국내거소사실증명서 ※직계존비속이 외국인인 경우
		신혼부부		( )혼인관계증명서 1부
		한부모가족		( ) 한부모가족증명서 1부
		예비신혼부부		( ) 행복주택 예비신혼부부 신청확인서 1부 ( ) 행복주택 예비신혼부부 세대구성 확인서 1부 ( ) 예비배우자의 신분증 사본 1부 ※입주 전까지 혼인관계증명서, 주민등록등본, 가족관계증명서 각 1식 제출
		소득근거지 신청자/ 맞벌이 부부 ※신청자, (예비)배우자 모두 제출		( ) 국민연금 가입증명서(전체이력 발급) 1부
				국민연금 직장가입자		( ) 사업자등록증(고유번호증)사본 또는 법인등기부등본 1부
				지역가입자 등		사업자인 경우		( )사업자등록증 사본 1부
						그 외		( )재직증명서 또는 근로계약서 또는 위촉증명서 ( ) 원천징수영수증 또는 사업소득지급명세서
위 기재사항이 사실과 다르거나 전산검색결과 주택소유자로 판명되거나 소득 및 자산 기준을 초과하는 경우 등 행복주택 입주자격에 해당되지 않을 경우에는 당첨 취소 및 계약이 해제 또는 해지될 수 있음을 확인하고 위와 같이 행복주택 예비입주자 입주신청서를 제출합니다. 2025년 월 일 신청인 (인) 경상북도개발공사 사장 귀하

고령자				행복주택 예비입주자 입주신청서
신청자 인적사항	성 명				생년월일
	주 소	(주민등록상 주소 기재)
	연락처	휴대전화 ( ) - 추가(보호자) 연락처(필수) ( ) -
주택 및 신청평형	신청유형	<아래사항 중 택 1> 1. ☐ 봉화군 36㎡( )					2. ☐ 포항 송도 37㎡( )
자격순위	1순위	☐ 봉화군 및 연접지역(안동시, 영주시, 영양군, 울진군) ☐ 포항시 및 연접지역(경주시, 영천시, 영덕군, 청송군)
	2순위	☐ 경상북도 및 대구광역시
	3순위	☐ 2,3순위에 해당되지 않는 자
신청자격	고령자	☐공고일 현재 만 65세 이상(1960.2.10.이전 출생)
	무주택 세대구성원	등본상 세대구성원 전원은 모집공고일 이후 주택에 대한 분양권 및 입주권을 포함하여 주택(주택용도가 있는 복합건물 포함)을 소유(공유지분 포함)하지 아니함을 확인함☐ ※배우자는 등본상 분리되어도 주택수 산정에 포함
	보유자산	해당 세대가 보유하고 있는 총 자산가액이 34,500만원 이하이고 총 자산 중 자동차가액이 3,708만원 이하 일 것☐ ※배우자는 등본상 분리되어도 자산산정에 포함
	월소득 평균금액	해당 세대의 월평균소득 ※배우자는 등본상 분리되어도 총소득 산정에 포함 가구원수( 인) 월평균소득( 원)
제출서류		신청자 본인에게 해당사항이 있을 경우, ( O )표시 해주세요.
	전원 제출	( ) 예비입주자 중복선정 불가사항 확인서 1부 ( ) 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서 1부 ( ) 금융정보 등(금융·신용·보험정보) 제공 동의서 1부 ( ) 자산 보유 사실 확인서 1부 ( ) 주민등록표등본(전부표시) 1부 ※배우자 분리세대는 배우자 등본 추가제출 ( ) 주민등록표초본(전부표시) 1부 ( ) 가족관계증명서 1부
	해당자만 제출	( ) 외국인등록사실증명서 또는 국내거소사실증명서 ※직계존비속이 외국인인 경우
위 기재사항이 사실과 다르거나 전산검색결과 주택소유자로 판명되거나 소득 및 자산 기준을 초과하는 경우 등 행복주택 입주자격에 해당되지 않을 경우에는 당첨 취소 및 계약이 해제 또는 해지될 수 있음을 확인하고 위와 같이 행복주택 예비입주자 입주신청서를 제출합니다. 2025년 월 일 신청인 (인) 경상북도개발공사 사장 귀하

[양식2] 예비입주자 중복선정 불가사항 확인서(필수)

예비입주자 중복선정 불가사항 확인서
확인자 (임차인)	성명			생년월일
	주소
본인은 해당 단지 (예비)입주자로 공급을 신청함에 있어 해당 단지 예비입주자로 선정될 시 기존에 선정되어 있던 동일한 유형(국민·영구·행복) 단지 예비입주자로서의 지위는 자동 탈락 처리됨을 충분히 인지하고 신청함을 확인합니다. ※ 참고사항 단, 예비입주자로 선정됨의 기준은 입주자모집 공고일이며, 입주자모집 공고일이 같을 경우 ②청약 접수일, ③당첨자 발표일이 빠른 단지를 기준으로 처리됨
2025년 월 일
확 인 자 (임 차 인)		(서명 또는 인)
경상북도개발공사 사장 귀하

[양식3] 개인정보 수집･이용 및 제 3자 제공동의서(필수)

개인정보 수집･이용 및 제3자 제공 동의서

「공공주택 특별법」 제53조에 따라 국토교통부로부터 권한 위임받은 경상북도개발공사는 「공공주택 특별법」 제4조에 따른 공공주택사업자로서 같은 법 제48조의6에 따라 공공주택 공급신청자의 자격확인 또는 공공주택 거주자 실태조사를 위하여 개인정보 등을 관계기관으로부터 제공받아 이용할 수 있으며, 같은 법 제48조의7에 따라 제공받은 자료 또는 정보를 수집, 관리, 보유 또는 활용할 수 있습니다.

1. [필수] 개인정보 수집․이용 및 제3자 제공에 동의하는 사람의 성명, 주민등록번호, 청약자와의 관계, 서명 또는 날인

성명	주민등록번호	관계	서명	성명	주민등록번호	관계	서명
	-	본인	(서명 또는 인)		-		(서명 또는 인)
	-		(서명 또는 인)		-		(서명 또는 인)
	-		(서명 또는 인)		-		(서명 또는 인)
	-		(서명 또는 인)		-		(서명 또는 인)

* 만14세 이상의 세대원은 본인이 직접 서명하고, 만14세 미만의 세대원은 보호자(법정대리인)가 서명함

2. [필수] 개인정보 수집 및 이용 안내

본인(공급신청자를 말하며, 위 1호에 기재된 사람을 포함합니다. 이하 같습니다.)은 본인의 개인정보를 본인으로부터 직접 제공받거나 「개인정보 보호법」 제2조제6호에 규정한 공공기관 및 관계기관으로부터 정보통신망 또는 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용 등을 통하여 제공받아 수집·처리하는 것에 대하여 □ 동의합니다. □ 동의하지 않습니다.

가. 개인정보의 수집·이용자 : 경상북도개발공사, 국토교통부

나. 개인정보를 수집하는 자 및 수집 목적 : 경상북도개발공사가 공급하는 공공임대주택 임차인 자격 심사 및 선정순위 결정, 임대차 계약체결 및 관리, 임대료 수납관리, 임대주택 입주자 관리, 임대주택 중복 입주 확인, 임대주택 거주자 실태조사 및 만족도 조사, 임대주택 정책자료 활용, 임차권 불법양도·전대 확인 등

다. 수집하려는 개인정보의 항목

구분	제공동의	개인정보 내역
기본	□	- 주민등록사항(성명, 전입일, 주소 등) - 병역사항(행복주택 공급 시 남성에게만 해당) - 연락처(유․무선 전화번호, 전자우편주소) - 가족관계사항 - 주택청약종합저축 가입내역 - 주택소유 및 공공임대주택 계약․입주내역
소득	□	- 「소득세법」 제12조, 제16조부터 제22조에 따른 소득내역 - 공적연금 가입내역 - 건강보험 가입내역 - 국가․지자체 등으로부터 지급받는 각종 급여, 수당 및 직불금내역 - 국세 및 지방세 과세내역 - 사업자등록사항
자산	□	- 토지․주택․건축물 및 자동차 보유내역
기타	□	- 「국민기초생활 보장법」 상 수급자 또는 차상위계층 해당여부 - 「장애인복지법」 상 장애인 해당여부, 장애유형·정도 등

라. 개인정보 보유 및 이용기간 : [입주자로 선정되지 못한 자] 6개월, [입주대상자] 5년, [계약자] 영구

마. 개인정보의 파기절차 및 방법 : 수집한 개인정보는 이용목적 달성 후 지체없이(5일 이내) 파기하며, 종이형태로 보유 중인 개인정보는 분쇄 또는 소각을 통해, 전자파일 형태로 보유 중인 개인정보는 재생 불가능한 기술적 방법을 사용하여 파기합니다.

주민등록번호(외국인등록번호) 수집 및 이용안내

가. 개인정보 수집 및 이용 목적 : 경상북도개발공사가 공급하는 공공임대주택 임차인 자격 심사 및 선정순위 결정, 임대차 계약체결 및 관리, 임대료 수납관리, 임대주택 입주자 관리, 임대주택 중복 입주 확인, 임대주택 거주자 실태조사 및 만족도 조사, 임대주택 정책자료 활용, 임차권 불법양도·전대 확인 등

나. 수집하는 개인정보의 항목 : 신청자 주민등록번호, 세대구성원 주민등록번호

다. 수집 및 이용 근거 : 「공공주택 특별법 시행령」 제63조(고유식별정보의 처리)

라. 보유 및 이용기간: [입주자로 선정되지 못한 자] 6개월, [입주대상자] 5년, [계약자] 영구

마. 개인정보의 파기절차 및 방법 : 수집한 개인정보는 이용목적 달성 후 지체없이(5일 이내) 파기하며, 종이형태로 보유 중인 개인정보는 분쇄 또는 소각을 통해, 전자파일 형태로 보유 중인 개인정보는 재생 불가능한 기술적 방법을 사용하여 파기합니다.

3. [필수] 개인정보의 제3자 제공 동의 안내

본인은 위 2호 가목에 해당하는 개인정보 수집·이용자가 본인의 개인정보를 다음과 같이 제3자에게 제공하는 것에 대하여

□ 동의합니다. □ 동의하지 않습니다.

가. 개인정보를 제공받는 자 : 국토교통부장관, ｢개인정보 보호법｣ 제2조제6호에 규정한 공공기관으로서 소득･재산 및 주택 관련 원천정보 보유기관, ｢사회복지사업법｣ 제6조의3에 따라 설립된 기구(사회보장정보원), 「공공주택특별법」 제48조의3에 의거 공공임대주택 중복입주 확인 및 동법 제49조의7에 따라  불법양도·전대 임차인정보 관리하는 전산관리지정기관, 임대주택 위탁관리업체, 거주자 실태조사업무 수탁자 및 만족도 조사업무 수탁자, 경상북도개발공사와의 협약 등을 통해 임대료 카드결제 서비스를 제공 하는 카드사, 결제대행사 및 금융결제원, 우정사업본부, 한국부동산원

나. 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적 및 제공항목

개인정보를 제공받는 자	개인정보 이용목적	제공항목
국토교통부장관	주택소유여부 검색, 주거급여 계좌정보조회	성명, 주민등록번호(외국인등록번호), 연락처, 주소
임대주택 위탁관리업체	임대주택 입주자 관리	성명, 주소, 연락처, 계약내역
소득･재산·주택·공공임대 주택 계약 및 입주 관련 원천정보 보유기관	주택, 소득 및 자산, 계약 및 입주 여부 검색	성명, 주민등록번호(외국인등록번호), 연락처, 주소
사회보장정보원	주택, 소득 및 자산 검색	성명, 주민등록번호(외국인등록번호), 연락처, 주소
거주자 실태조사 업무 수탁자	거주자 실태조사	성명, 생년월일, 연락처, 계약내역, 가족관계사항
입주자 만족도조사 업무 수탁자	입주자 만족도 조사	성명, 연락처, 주소
카드사․결제대행사	임대료 결제(카드), 임대료 수납관리	주소, 계약자번호
한국부동산원, 금융결제원	주택청약종합저축 가입내역 확인(가입은행, 납입인정횟수, 저축금액 등), 임대료 결제(지로․자동이체)	성명, 입주자저축 가입정보, 주민등록번호(외국인등록번호), 계좌번호, 지로번호
우정사업본부	전자우편서비스를 통한 임대료 고지서 및 각종 안내문 발송	성명, 주소, 연락처, 계약 및 임대료 부과내역, 입주자격 검증내역 등
전산관리지정기관	임차인 중복계약(입주) 및 불법 양도·전대 확인	성명, 주민등록번호, 주소, 가족관계사항

다. 개인정보 보유 및 이용기간 : [입주자로 선정되지 못한 자] 6개월, [입주대상자] 임대차계약체결 시까지,

[계약자] 임대차계약기간

4. [필수] 민감정보 제공동의 안내

본인은 위 2~3호 사무를 위하여 본인의 민감정보(장애유형, 장애정도 등 건강관련 정보)를 수집·이용하는 것에 대하여 □ 동의합니다.  □ 동의하지 않습니다.

5. [필수] 동의거부 시 계약거절 안내

본인은 위 2~4호에 대하여 동의를 거부할 수 있다는 것과, 동의를 거부할 경우 경상북도개발공사가 본인의 임대주택 공급신청 접수를 거부하거나 임대차계약(갱신계약 포함) 체결에 응하지 않는다는 것에 대하여 □ 안내를 받았습니다.

본인은 입주자모집 알림 등 공공주택관련 정보를 제공하기 위해 다음과 같이 본인의 개인정보를 수집·이용하는 것에 대하여

□ 동의합니다.  □ 동의하지 않습니다.

가. 개인정보의 수집･이용자 : 경상북도개발공사

나. 개인정보의 수집･이용 목적 : 입주자모집 알림 등 공공주택 홍보

다. 수집하려는 개인정보의 항목 : 유․무선 전화번호

라. 개인정보의 보유 및 이용 기간 : [입주자로 선정되지 못한 자] 6개월, [입주대상자] 5년, [계약자] 영구

마. 개인정보의 파기절차 및 방법 : 수집한 개인정보는 보유기간 경과 후 지체 없이(5일 이내) 파기하며, 종이 형태로 보유 중인 개인정보는 분쇄 또는 소각을 통해, 전자파일 형태로 보유 중인 개인정보는 재생 불가능한 기술적 방법을 사용하여 파기합니다.

바. 이 항목에 대하여 동의하지 않을 수 있으며, 동의를 하지 않는 경우 공공주택 관련 정보 메시지(또는 전화)가 발송되지 않습니다.

6. [선택] 공공주택 관련 정보 제공 안내

본인은 위 1~6호의 동의사항에 대하여 「개인정보 보호법」 제17조제2항 및 제18조제3항에 따른 안내로 갈음하는 것에 대하여

□ 동의합니다. □ 동의하지 않습니다.

본인은 본 동의서 내용과 개인정보 수집·처리 및 제3자 제공에 관한 본인 권리에 대하여  □ 이해하였습니다.

7. [필수]

2025.    .

.

경상북도개발공사 사장 귀하

[양식4] 자산 보유 사실 확인서(필수)

※해당사항 없어도 아니오에 체크 및 서명 후 반드시 제출.

자산 보유 사실 확인서
신청인	성 명			생년월일
	주 소
무주택세대구성원 보유 자산에 대한 사실 확인 내용
구분		해당 여부	소재지 또는 내역	금액	명의인	신청자와의 관계
기타 자산	임차보증금	예 □ 아니오 □		원	[임차인]
				원	[임차인]
	분양권	예 □ 아니오 □		원	[수분양자]
				원	[수분양자]
	비상장주식	예 □ 아니오 □		원	[주주(보유자)]
				원	[주주(보유자)]
	출자금/ 출자지분	예 □ 아니오 □		원	[출자자]
				원	[출자자]
부채	임대보증금	예 □ 아니오 □		원	[임대인]
				원	[임대인]
	장기카드 대출 (카드론)	예 □ 아니오 □		원	[차주]
				원	[차주]
1. 상기 본인은 상기 사실 확인 내용에 대해 성실히 신고하였으며, 향후 확인조사 등을 통해 상기 신고 사실이 허위로 확인되었을 경우, 어떠한 처벌(계약해지 등)도 감수할 것을 확인합니다. 2. 자산별 보유에 따른 추가 제출 서류 가. 임차보증금 : 해당 주택, 상가 등의 임대차계약서 사본(확정일자가 표시되어야 함) * 경상북도개발공사 임대주택의 임차보증금일 경우 제출 불필요(LH는 제출필요) 나. 분양권 : 해당 주택 분양계약서 사본 및 제출일 현재까지 분양대금 납부확인원(대출금액이 포함된 조사일 현재까지 총 납부한 금액) 다. 비상장주식 : 증권사 조회내역, 주식보관증 등 종목, 수량 및 가액을 증명할 수 있는 자료 라. 출자금/출자지분 : 출자증서 사본 마. 임대보증금 : 해당 주택, 상가 등의 임대차계약서 사본(확정일자가 표시되어야 함) 바. 장기카드대출(카드론) : 신용카드사가 발급한 증빙서류 신청인 : (인) 2025 년 월 일 경상북도개발공사 사장 귀하
※ 공공주택 특별법 제57조의3(벌칙) 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 임대주택을 임대받거나 임대받게 한 자는 3년 이하의 징역 이나 3천만원 이하의 벌금에 처한다. ※ 주택법 제106조(과태료) 입주자자격, 재당첨 제한 및 공급 순위 등 위반하여 주택을 공급받은 자에게는 500만원 이하의 과태료를 부과한다.

[양식5] 금융정보 등 제공동의서(필수)

■  공공주택특별법 시행규칙 [별지 제4호서식] <개정 2022. 10. 7.>                     [앞면]

금융정보 등(금융·신용·보험정보) 제공 동의서

1. 공공임대주택 신청자 인적사항

관 계	성 명	주민등록번호 (외국인등록번호)
신청자		-
주 소

2. 금융정보 등 제공 동의자(신청자 또는 신청자의 세대원 등)

신청자와의

관  계

동의자

성  명

주민등록번호

(외국인등록번호)

금융정보 등의

제공을 동의함1)

(서명 또는 인)

금융정보 등의 제공 사실을 동의자에게 통보하지 않는 것에 동의함2)

(서명 또는 인)

휴대전화번호

												-

					-								-

												-

					-								-

												-

					-								-

												-

					-								-

1) 「공공주택 특별법」 제48조의4 및 같은 법 시행령 제42조에 따라 공공임대주택의 입주자 선정에 필요한 금융재산조사를 위하여 금융기관등이 신청자 본인, 배우자, 신청자의 세대주, 신청자와 세대주의 직계존속·비속의 금융정보등을 국토교통부장관에게 제공하는 것에 동의합니다.

2) 금융기관등이 금융정보등을 국토교통부장관에게 제공한 사실을 동의자에게 통보하지 않는 데에 동의합니다(동의하지 않는 경우 금융기관등이 금융정보등의 제공사실을 정보제공 동의자 개인에게 우편 또는 휴대전화 문자메시지로 송부하게 됩니다).

3. 금융정보 등의 제공 범위, 대상 금융기관 등의 명칭 : 뒷면 참조

4. 금융정보 등의 제공 동의 유효기간 : 제출일부터 6개월

5. 정보제공 목적 : 「공공주택 특별법」에 따른 공공임대주택의 입주자 선정 지원

년 월 일

금융기관장·신용정보집중기관장 귀하

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

[뒷면]

금융기관 등의 명칭

1. 「금융실명거래 및 비밀보장에 관한 법률」 제2조제1호에 따른 금융회사등

가. 「은행법」에 따른 은행

나. 「중소기업은행법」에 따른 중소기업은행

다. 「한국산업은행법」에 따른 한국산업은행

라. 「한국수출입은행법」에 따른 한국수출입은행

마. 「한국은행법」에 따른 한국은행

바. 「자본시장과 금융투자업에 관한 법률」에 따른 투자매매업자·투자중개업자·집합투자업자·신탁업자·증권금융회사·종합금융회사 및 명의개서대행회사

사. 「상호저축은행법」에 따른 상호저축은행 및 상호저축은행중앙회

아. 「농업협동조합법」에 따른 조합과 그 중앙회 및 농협은행

자. 「수산업협동조합법」에 따른 조합 및 중앙회

차. 「신용협동조합법」에 따른 신용협동조합 및 신용협동조합중앙회

카. 「새마을금고법」에 따른 금고 및 중앙회

타. 「보험업법」에 따른 보험회사

파. 「우체국예금·보험에 관한 법률」에 따른 체신관서

하. 「금융실명거래 및 비밀보장에 관한 법률 시행령」 제2조에 따른 기관

2. 「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」 제25조에 따른 신용정보집중기관: 전국은행연합회 등

금융정보 등의 범위

1. 금융정보

가. 보통예금, 저축예금, 자유저축예금 등 요구불 예금: 최근 3개월 이내의 평균 잔액

나. 정기예금, 정기적금, 정기저축 등 저축성예금: 잔액 또는 총납입금

다. 주식, 수익증권, 출자금, 출자지분: 최종 시세가액. 이 경우 비상장주식의 평가에 관하여는 「상속세 및 증여세법 시행령」 제54조제1항을 준용합니다.

라. 채권, 어음, 수표, 채무증서, 신주인수권 증서: 액면가액

마. 연금저축: 정기적으로 지급된 금액 또는 최종 잔액

2. 신용정보

가. 대출 현황 및 연체 내용

나. 신용카드 미결제 금액

3. 보험정보

가. 보험증권: 해약하는 경우 지급받게 될 환급금 또는 최근 1년 이내에 지급된 보험금

나. 연금보험: 해약하는 경우 지급받게 될 환급금 또는 정기적으로 지급되는 금액

유의사항

1. 공공임대주택의 공급을 신청(재계약을 체결하는 경우를 포함합니다)하는 자가 이 동의서 제출을 2회 이상 거부·기피할 경우 신청이 각하되거나, 「공공주택 특별법」 제49조의3에 따라 임대차계약이 해지·해제되거나 재계약이 거절될 수 있습니다.

2. 이 동의서는 최초로 공공임대주택의 공급을 신청하거나 재계약을 체결할 때 한 번만 제출하면 되며, 앞면에서 "유효기간"이란 동의서 제출일부터 6개월 이내에 금융정보등을 조회한다는 의미입니다. 향후, 재계약을 체결할 때 동의서면을 추가로 제출하지 않아도 사업주체는 금융정보등의 제공을 요청할 수 있으나, 동의 대상자가 추가된 경우에는 추가된 동의 대상자에 대한 동의서면을 별도로 제출하여야 합니다.

3. 동의자의 금융정보등은 공공임대주택의 입주자 선정 및 재계약 시 자격확인을 위한 금융재산조사 목적 외에 다른 용도로 사용하거나 다른 사람 또는 기관에 제공되지 않으며, 이를 위반한 자에 대해서는 「공공주택 특별법」 제57조에 따라 5년 이하의 징역 또는 3천만원 이하의 벌금에 처할 수 있습니다.

210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

◼(대상자) 세대구성원 전원

※주민등록등본상 신청자 및 모든 세대구성원 각자 기재,서명 (특정 1인 일괄작성 불가)

※예비신혼부부→혼인으로 구성될 세대(신청자, 예비배우자)

◼(작성방법) 정자 서명 또는 날인(만 14세미만은 보호자서명)

※추가 세대원 기재 필요할 경우 동의서 1장 추가 작성

[금융정보 제공동의서 작성예시]

두 곳

모두 서명날인

※14세 미만

보호자 대리서명

➌

➊

➋

➊, ➋, ➌

노란색 부분 필히작성

※➋ 미성년자녀 휴대폰번호

없으면 미기입, 주민번호만 기입

[양식6] 예비신혼부부 신청확인서

행복주택 예비신혼부부 신청 확인서

해당 행복주택에 예비신혼부부 자격으로 신청하는데 있어 아래 사항을 확인합니다.

□ (1) 대표신청인

□성명 :

□주민등록상주소 :

□주민등록번호 :

□연락처 :

□ (2) 대표신청인의 예비배우자

□성명 :

□주민등록번호 :

□연락처 :

구분	동의	동의내역
개인 정보 ․ 금융 정보	□	상기 (1), (2)는 해당 행복주택 입주자격을 확인하기 위해 「개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서」, 「금융정보 등 제공동의서」를 각각 제출하는 것에 동의함
혼인 관계	□	상기 (1), (2)는 해당 행복주택 입주 시까지 혼인사실을 증명하지 못할 시, 별도의 통지 없이 당첨 및 임대차 계약이 무효처리되어 입주할 수 없음을 확인함

2025년     월     일

(1) 대표신청인 :             (인)

(2) 예비배우자 :             (인)

경상북도개발공사 사장 귀하

[양식7] 예비신혼부부 세대구성 확인서

행복주택 예비신혼부부 세대구성 확인서

해당 행복주택 예비신혼부부 자격으로 신청하는 데 있어 해당 주택의 입주 전까지 아래와 같이 세대를 구성할 것이며, 혼인으로 구성된 세대를 확인하기 위한 증빙서류를 기한 내 제출하지 않을 경우 당첨 및 임대차 계약이 무효처리 될 수 있음을 확인하였습니다.

<혼인으로 구성될 세대>

※ 입주 시 신청인과 배우자가 주민등록 상 세대를 분리할 예정인 경우 배우자 비고란의 ‘분리세대’에 체크하고, 양쪽 세대에 속할 예정인 사람을 모두 기재(각 구성원의 비고란에는 신청인세대에 속할 예정인지 배우자세대에 속할 예정인지 체크)하십시오.

신청인과의 관계	성 명	주민등록번호	(예정) 세대주와의 관계	비고
본인 (필수기재)		-
배우자 (필수기재)		-		신청인과 동일세대□ 분리세대□
		-		신청인세대□ 배우자세대□
		-		신청인세대□ 배우자세대□
		-		신청인세대□ 배우자세대□

2025년     월     일

대표신청인 :             (인)

예비배우자 :             (인)

경상북도개발공사 사장 귀하

[양식8] 위임장

위  임  장(해당자만)

□ (위임인 : 신청자)

성 명	(인)
생년월일
주 소
연 락 처

상기 본인은 임대주택 입주자 모집 신청 관련 일체의 사항을 아래 수임인에게 위임합니다.

□ (수임인 : 대리인)

성 명
생년월일
주 소
연 락 처

위 임 인 :               (인)

2025년     월      일

※ 인감증명서 1통(위임인-본인발급분), 인감도장(위임인), 신분증(위임인, 수임인)

※ 인감도장이 없는 경우, 본인서명사실확인서로 대체 가능

(위임장에 쓴 서명과 같은 서명이여야 함)

※ 위임장은 반드시 위임인(신청자)이 자필로 작성

경상북도개발공사 사장 귀하