<서식 1>

■ 가축분뇨의 자원화 및 이용 촉진에 관한 규칙 [별지 제1호서식]
환경친화축산농장	[ ] 지정신청서
[ ] 지정사항 변경신고서
※ 바탕색이 어두운 난은 신청인(신고인)이 적지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √ 표시를 합니다. ※ 농장지정번호란과 변경사항란은 변경신고시 해당사항이 있는 경우에만 적습니다.
접수번호		접수일		처리기간	지정신청서 : 50일 변경신고서 : 10일
신청인 (신고인)	농장명(성명)	전화번호
농장 소재지
신 청 현 황	가축종류 한우 [ ], 젖소 [ ], 돼지 [ ], 닭 [ ], 기타 [ ]	사육두수 (두, 수)
축사 및 부지 면적 축사 : ㎡, 부지 : ㎡
가축분뇨처리시설 보유 현황
변 경 사 항	구분	변경 전	변경 후
대표자 성명
농장 소재지
농 장 명
가축사육 마릿수	(두, 수)	(두, 수)
축 사 면 적	㎡	㎡
가축분뇨처리시설
악취저감 시설ㆍ장비
「가축분뇨의 관리 및 이용에 관한 법률」 제9조 및 「가축분뇨의 자원화 및 이용 촉진에 관한 규칙」 제8조제1항ㆍ제5항에 따라 위와 같이 환경친화축산농장 지정(지정사항 변경)을 신청(신고)합니다.
년 월 일
신청인(신고인)	(서명 또는 인)
농림축산식품부장관 귀하
첨부서류	(지정신청 시) 1. 축산업 허가증 또는 등록증 사본 1부 2. 안전관리인증농장 인증서 사본 1부 3. 가축의 종류, 가축사육두수, 축사 및 부지 면적, 농장관리계획, 농장 주변의 주거 현황 등이 포함된 사업개요 1부 4. 가축분뇨처리의 능력 및 방법, 가축분뇨처리의 장비 및 시설, 퇴비ㆍ액비화 물량, 농경지 확보면적 등이 포함된 가축분뇨의 처리 현황을 적은 서류 1부 5. 축산농장 및 주변 전경 사진 각 1부 (변경신고 시) 1. 환경친화축산농장 지정서	수수료 없 음
지정신청 처리절차
신청서(신고서) 작성	□	접 수	□	서류검토	□	현장실사	□	환경친화축산농장 지정	□	지정서 (재)발급
신청인(신고인)		농림축산식품부		농림축산식품부		농림축산식품부		농림축산식품부
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

<서식 2>

사업개요

대표 (농장주)	성명		사업자등록번호 (생년월일)
	농장명/농장주소
	휴대전화
농장 개요	사육축종		사육두수
	연간 출하두수		사육밀도
	종업원 수 (대표 포함)		보유 중장비
	건축물 대장 고유번호		축산업 허가 및 등록증 고유번호
	농장 전체 면적(㎡)		건폐율(%)
	건축 면적(㎡)		사육시설 건축 연면적(㎡)
민원현황		( )건
주변 주거현황
농장관리계획

<서식 3>

가축분뇨 처리현황

축사형태	□무창	□개방식(윈치 )			□깔집축사			□기타( )
분뇨수거유형	□분뇨분리	□분뇨혼합			□깔집혼합			□기타(인력수거 등 )
가축분뇨처리시설 (해당축종)	□액비화	□퇴비화			□정화처리			□기타( )
분뇨처리시설 보유 현황	□액비저장조 ( )톤					□퇴비화시설 ( )㎡
분뇨처리방법	□자체		□공동	□액비 유통			□공공		□위탁
농경지 확보면적	( )㎡
농가 내 사용 장비 및 시설	□악취저감 시설·장비 - □( ) 장비 -
가축분뇨 처리 계획

<서식 4>

축산농장 및 주변 전경 사진

붙임	붙임
농장사진
붙임	붙임
주변 전경사진
ː ː	ː ː
ː

<서식 5>

개인정보 수집 및 이용 동의서

농림축산식품부 및 축산환경관리원은 「개인정보보호법」 제15조, 제17조 및 제22조에 따라 환경친화축산농장 지정 신청과 관련하여 귀하의 개인(신상)정보를 다음과 같이 수집․이용 하고자 합니다.

다음의 사항에 대해 충분히 읽어 보신 후 동의 여부를 체크·서명하여 주시기 바랍니다.

1. 개인정보의 수집·이용에 관한 사항
￭ 수집·이용 목적 - 환경친화축산농장 지정 농가 지정·사후관리, 온라인 시스템 DB 구축, 우수사례농가 선정, 지정서 제작·발송, 기타 농림축산식품사업 홍보 및 현황 분석 등을 위한 개인정보 수집·이용 ￭ 개인정보의 수집항목 - 성명, 생년월일, 주소 및 거주지, 고유식별번호, 사업자등록번호, 법인등록번호, 연락처, 이메일, 사진, 농장현황 등 ￭ 보유 및 이용 기간 - 동의일로부터 5년 보유 및 이용기간 경과 제출서류는 파쇄하며 전자파일은 복구 불가능한 전자적 방법으로 파기 ￭ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익 - 위 개인정보 수집·이용에 관한 동의는 거부하실 수 있으며, 동의를 거부할 경우 사업 참여에 제한을 받을 수 있습니다.
본인은 귀사가 위의 목적으로 본인의 개인정보를 수집·이용 것에 동의합니다.	동의함 ☐ 동의하지 않음 ☐

2. 개인정보의 제3자 제공에 관한 사항

개인정보를 제공받는자	개인정보의 수집․이용 목적	개인정보 이용기간 및 보유기간
지정·사후관리 심사 및 심의위원, 지정서 및 홍보물 제작 업체, 중앙행정기관, 지자체, 공공기관, 한돈팜스 등	환경친화축산농장 농가 지정·사후관리, 사업 만족도 조사, 온라인 시스템 DB 구축, 우수사례농가 선정, 지정서 제작·발송, 기타 농림축산식품사업 홍보·유통 및 현황 분석 등을 위한 개인정보 수집·이용	동의일로부터 5년 보유

- 위 개인정보 수집·이용에 관한 동의는 거부하실 수 있으며, 동의를 거부할 경우 사업 참여에 제한을 받을 수 있습니다.

본인은 귀사가 위의 목적으로 본인의 개인정보를 제공하는 것에 동의합니다.

동의함         ☐

동의하지 않음  ☐

3. 축산물의 유통활성화를 목적으로 환경친화축산농장 지정을 받은 자의 정보(농장명, 농장 소재지, 농장주 연락처, 축종, 사육두수, 사육면적)와 지정 내용을 지방자치단체, 축산단체, 민간단체, 유통·판매 업체 등에 제공함에 동의합니다. - 수집된 개인정보는 동의일로부터 5년 동안 보유·이용하고 보유기관 경과 시 지체 없이 파기 합니다. - 위 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부하실 수 있으나, 동의를 거부할 경우 축산물의 유통활성화를 위한 정보공유 대상에서 제외됩니다.
본인은 귀사가 위의 목적으로 본인의 개인정보를 제공하는 것에 동의합니다.	동의함 ☐ 동의하지 않음 ☐

20   년      월      일

성명:                    (서명 또는 인)

농림축산식품부장관 ‧ 축산환경관리원장 귀하

<서식 6>

행정정보 공동이용 사전 동의서

대상자(농가)

1. 이용사무별 공동이용 행정정보(구비서류)

이용 사무(이용 목적)	공동이용 행정정보	동의 여부 (동의 시 서명)
환경친화축산농장 지정(변경 포함), 지정서 발급, 지정취소 및 사후관리	축산업 허가 및 등록사항 (허가증, 등록증)
	건축물대장
	가설건축물축조 신고필증
	가설건축물 존치기간 연장신고필증

2. 이용기관의 명칭: 농림축산식품부, 축산환경관리원

3. 정보주체(본인) 동의사항 등

본인이 동의한 위 사무에 대한 행정정보를 이용기관이 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보 공동이용을 통해 이용기관의 담당자가 전자적으로 귀하의 정보를 확인하는 것에 동의합니다.

년     월     일

대상자 본인 성명 :           (서명 또는 인)

전화번호 :

작 성 방 법

1. 이용사무(이용 목적)의 동의 여부를 서명(또는 인)을 하여 동의를 표시합니다.

2. 신청자(축산농가)이 공동이용에 동의한 구비서류에 대하여 공동이용을 통하여 사무를 처리하는 이용기관의 명칭 및 부서를 그 업무처리담당자가 기재합니다.

3. 성명 및 전화번호: 신청자(축산농가) 본인의 성명 및 직장·자택·휴대폰 전화번호 중 연락이 가능한 번호를 하나 이상 기재합니다.

* 다만, 동의하지 아니한 경우에는 그 해당 부분에 대해서는 직접 서류를 제출하여야 합니다.