[붙임 1]						(앞쪽)
										처리기한
지역실업자직업훈련 수강신청서										일
①성명			②주민등록번호				③전화번호
④주소
훈련희망직종
본인은 정부에서 실시하는 지역실업자직업훈련을 받고자 하오니 확인․추천하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인)
지역실업자직업훈련 수강추천서
① ( ) 실업자 ② ( ) 비진학청소년 ③ ( ) 전역예정장병 ④ ( ) 국민기초생활수급권자 ⑤ ( ) 모자보호대상자 ⑪ ( ) 영세 자영업자						⑥ ( ) 취업보호대상자 ⑦ ( ) 농림어업인 ⑧ ( ) 주부 ⑨ ( ) 장애인 ⑩ ( ) 갱생보호자
이므로 정부에서 실시하는 “지역실업자직업훈련” 대상자로 확인․추천합니다. 년 월 일 읍면동장 (서명 또는 인) 봉 화 군 수 귀하 ※ ①～⑪항 중 해당란에 ○표
※ 구비서류 - 훈련대상자 확인서류(뒷면참조)									수수료
									없 음

※ 훈련대상자임을 확인할 수 있는 훈련대상자별 지참물 예시 ① 실업자 : 지역의료보험증 등 ② 비진학청소년 : 학교장추천서 등 비진학자임을 확인할 수 있는 서류 ③ 전역예정장병 : 군전역증이나 군전역일을 확인할 수 있는 서류 등 ④ 국민기초생활수급권자 : 국민기초생활수급권자 증명서 등 ⑤ 모자보호대상자 : 모자가정증명서 등 ⑥ 취업보호대상자 : 국가보훈처추천서 또는 국가유공자증 등 ⑦ 농림어업인 : 농업인 등의 전업지원대상자확인서, 농업인확인증명서, 농지원부, 가축자가사육사실확인원 등 ⑧ 주부 : 지역의료보험증 등 ⑨ 장애인 : 장애인수첩 등 ⑩ 갱생보호자 : 출소증명서 등 ⑪ 영세자영업자 : 부가가치세 과세표준 증명원(면세사업자 수입금액 증명원), 신용회복지원확정 승인통보서(신용회복위 발급) 등 ※이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신 청 인		처 리 기 관
		지 방 자 치 단 체
┌──────┐ │신청서 작성 │ └──────┘	(제 출) (통 보)	┌──────┐ │ 접 수 │ └──────┘ (읍․면․동) (기능전환된 자치단체는 시․군․구) ┌──────┐ │확인 ․ 검토│ └──────┘ (시․군․구 지역실업자직업훈련담당부서) ┌──────┐ │결 재│ └──────┘ (시․군․구청장) ┌──────┐ │대 장 정 리│ └──────┘ (시․군․구 고용촉진훈련담당부서)

지역실업자 직업훈련 신청을 위한 개인정보 수집·이용·제공 동의서

1. 개인정보의 수집·이용에 관한 사항

지역실업자 직업훈련 신청과 관련하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 수집·이용하기 위하여「개인정보보호법」제15조에 따라 관련 사항을 알려드리오니 동의하여 주시기 바랍니다.

□ 개인정보의 수집·이용 목적 : 지역실업자 직업훈련 신청 관련 훈련생 선정 심사 및 관리, 구직등록 여부,                             중앙정부·지방자치단체의 일자리관리시스템 정보제공 및 정책자료 활용

□ 수집·이용할 개인정보 항목 : 성명, 생년월일, 주민등록번호, 주소, 성별, 직업 등 이력사항, 연락전화번호,                              세대원(수), 경력, 건강보험증 관련 등

□ 개인정보의 보유, 이용기간 : 수집·이용 동의 일로부터 3년

동의함 □   동의안함 □

2. 개인정보의 제공에 관한 사항

□ 지역실업자 직업훈련 신청과 관련하여 신청자 선정에 필요한 자료를 제공받고, 지방자치단체에서 일모아시스템, 정부전산시스템(HRD-NET)에 정보제공등을 위하여「개인정보보호법」제17조 및 제18조에 따라 관련사항을 알려드리오니 동의하여 주시기 바랍니다.

□ 개인정보를 제공받는 자 :  지방자치단체, 안전행정부, 고용노동부, 국민건강보험공단, 고용정보원

□ 개인정보를 제공받는 자의 이용·제공 목적 : 고용보험 관련, 건강보험피부양자 여부, 주민등록 등   관련자료 확인을 통한 지역실업자 직업훈련 신청자 선정 및 관리 등

□ 제공할 개인정보 항목 : 고용보험 및 건강보험(가입여부, 건강보험증 번호, 건강보험료, 수급자 인원, 지역 및 직장가입 구분) 현황, 주민등록 및 가족관계등록등

□ 제공받는 자의 개인정보의 보유, 이용기간 : 제공 동의일로부터 3년

동의함 □   동의안함 □

3. 고유식별정보의 처리에 관한 사항

지역실업자 직업훈련 신청·선정 관련하여 아래와 같이 귀하와 귀하 가족의 고유식별정보(주민등록번호)를 처리하기 위하여「고용정책기본법시행령」제43조의2 및 「개인정보보호법」제24조에 따라 관련사항을 알려드리오니 동의하여 주시기 바랍니다.

동의함 □   동의안함 □

※ 주의사항 : 귀하는 상기 1∼3번 사항에 대하여 각각 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이에 대한 동의를 하지 않을 경우에는 참여자 선정이 부득이하게 제한 될 수 있음을 알려 드립니다(만 14세 미만인 경우에는 법정대리인이 동의)

성명	관계	서명	성명	관계	서명
	본인

◎ 신청자 제출서식-‘개인정보 수집 동의’란에 동의 해 주시기 바랍니다.