교복구입비지원

신   청   서

□ 학생 인적사항
성 명			생년월일					성별			남, 여
학교명
주민등록주소
□ 신청인(부모 또는 보호자) 인적사항
성 명				생년월일					성별		남, 여
은행명				계좌번호
연락처						학생과의 관계
□ 교복구입비 중복 수혜 여부 (해당란에 “○” 표시) ※ 타 기관으로부터 교복지원 받았는 지의 여부를 파악하는 것이며, 중복지원을 받은 것으로 확인 될 경우 지급된 교복지원금은 환수됨을 알려드립니다.
지원여부		지원받음 ( ), 지원받지 않음 ( )					지원금액			원
※첨부서류 - 주민등록 초본 - 통장사본 - 지출영수증(교복구입 영수증) - 재학증명서(1개월 이내)
개인정보 수집․이용 및 제3자 제공 동의	① 개인정보의 수집·이용 및 제3자 제공 목적 : 교복구입비 지원을 위한 주민등록 전산망 내 주소 등의 개인정보와 교육기관의 배정(입학) 확인 ② 수집․이용․제공하려는 개인정보의 항목 • 학 생 - 성명, 생년월일, 학교, 주소(전입일자 포함) • 신청인 - 성명, 연락처, 은행, 계좌번호, 예금주 ③ 개인정보의 보유 및 이용 기간 : 교복구입비 지원에 따른 임의기간 ④ 개인정보의 제공 기관 : 학교 등 교육기관 ※ 동의를 거부할 수 있으며, 동의 거부시 교복구입비 지원 신청을 하실 수 없습니다. ▸ 위 개인정보 수집․이용 및 제3자 제공에 동의하십니까? (□예, □아니오)
위와 같이 교복구입비 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인(부모‧보호자 또는 학생) (서명 또는 인) 봉화군수 귀하