【 양식 1 】

지역특화 임산물 유통지원 사업계획 및 신청서

(생산자 → 시·군, 읍·면 신청용)

신청자	성 명							연 락 처 (휴대전화)
	주 소
	품 목				재배면적(㎡)
	2017년 택배 판매 건수				건
신청내용	품 목 명	계	1/4분기				2/4분기			3/4분기			4/4분기
	계	건
택배회사	거래희망 택배회사명
	위 치
	대표자명					연 락 처
위와 같이 2018년 지역특화 임산물 유통지원 사업을 신청하며 사업신청과 관련하여 사업대상자 선정기관이 본인의 개인정보를 처리하는 것에 동의합니다. □ 사업신청과 관련된 붙임의 개인정보의 수집·이용 □ 사업신청과 관련된 붙임의 고유식별번호(생년월일 등)의 수집·이용 □ 사업신청과 관련된 붙임의 개인정보의 제공 2018. . . 신청인 : (인) 봉화군수 귀하