<별지 제 1 호(생산자단체)>

’19년 토양·용수 안전성분석 신청서
신청자	생산자단체 등의 명칭					법인등록번호
	대표자					전화번호(HP)
	주 소
	생산자단체 등의 형태		협동조합, 법인, 회사, 작목반, 기타			참여농가수			1
	인증현황		□ 친환경(유기, 무농약) : 호, ha □ GAP : 호, ha □ 일반관행 : 호, ha * 신청당시 친환경, GAP 인증현황이 있을 경우 농가, 면적 등 기재
신청내용	품목	대상농가		면적 (ha)	분석건수		사업비 (천원)			재배작기 (식재～수확)
	계
	사과	1
	* 상세내역은 별도 작성
’19년 토양·용수 GAP 안전성 분석사업을 위와 같이 신청하며, 사업신청과 관련하여 사업대상자 선정기관이 본인의 아래의 개인정보를 처리하는 것에 동의합니다. 사업신청과 관련된 붙임의 개인정보의 수집․이용에 동의합니다. 사업신청과 관련된 붙임의 개인정보 제공에 동의합니다. 사업신청과 관련하여 분석결과 공개에 동의합니다. 2019년 월 일 신청인 (인) 봉화군수 귀하

--------------------------------------------------------

[봉화군(읍면) 업무 담당자 확인란]

확 인 사 항	여부	확인자(직위, 서명)
품목군별 집단화 여부(지적도 확인)
토양용수 분석 시 입회 수행 협조

사업신청과 관련된 개인정보 수집·이용 및 제공에 관한 사항

※ 개인정보 수집·이용 동의 사항

1. 개인정보의 수집·이용 목적 : 농업인 지원을 위한 농림축산식품사업 보조·융자 등의 사업추진시, 적합한 대상자 선정 및 사업관리

2. 수집하려는 개인정보의 항목 : 사업신청서의 각 항목(이름, 주소 및 연락처 등)

3. 개인정보의 보유 및 이용기간 : 농림축산식품사업 보조·융자 등의 사업 기간 및 사후관리 등에 필요한 기간

4. 동의를 거부할 권리가 있다는 사실 및 동의 거부에 따른 불이익이 있는 경우에는 그 불이익의 내용

▪ 동의하지 않는 경우 적합한 대상자인지 확인이 불가능하여 사업대상자로 선정되지 않을 수 있음

※ 개인정보의 제공 동의 사항

1. 개인정보를 제공받는 자 : 농림축산식품사업 보조·융자 등의 정책사업과 연관된 사업의 수행기관

2. 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적 : 농림축산식품사업 정책사업과 연관된 업무를 추진하기 위한 확인 및 대조 등의 업무처리

3. 제공하는 개인정보의 항목 : 사업신청서의 각 항목(이름, 생년월일, 주소 및 연락처 등)

4. 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간 : 농림축산식품사업과 연관된 업무의 추진기간 및 사후관리기간

5. 동의를 거부할 권리가 있다는 사실 및 동의 거부에 따른 불이익이 있는 경우에는 그 불이익의 내용

▪ 동의하지 않는 경우 적합한 대상자인지 확인이 불가능하여 사업대상자로 선정되지 않을 수 있음

['19 토양·용수 안전성분석 신청농지내역]

생산자 단체명	품목	농가		농지(농장) 소재지			지번	지목 (공부)	면적 (㎡)	서명
		성명	읍면동	시․군	읍․면	리․동
계
	사과		물야면	봉화군	물야면
	사과		물야면	봉화군	물야면
	사과		물야면	봉화군	물야면
	사과		물야면	봉화군	물야면
	사과		물야면	봉화군	물야면
	사과		물야면	봉화군	물야면
	사과		물야면	봉화군	물야면

[ 작성 시 주의 사항(대지본) ]

1. 생산자단체는 대표가 신청

2. 사업유형별 검사대상지에서 신청 단체 이외 대상(품목)이 있을 경우, 지자체(읍면동)에서 대상필지를 확인하여 위의 서식으로 작성 제출

3. 검사대상지가 전부 주산지 품목일 경우 생산자 단체의 서명으로 구성원 전부의 동의로 갈음하고, 미신청농가가 포함될 경우 미신청 농가는 서명을 원칙

붙임 : 지적도(해당 필지 색깔표시) 1부.