[별지 제1호 서식]

봉화군 보조금 지원 신청서

신청인	성 명				생년월일
	주 소				전 화
사업계획서	신청사업명	2021년 농작물 연작피해 경감대책 옥가루 시범사업
	사업 목적	작물에 필요한 미량원소(옥가루) 공급으로 면역력 증진 및 품질개선 식물 활성화 유도로 연작에 따른 피해 경감
	추진계획(기간)	2021. . ∼ 2021. .
	소요사업비 (원)	세부사업	사업량 (ha)	총사업비		보조금(60%)		자부담(40%)
		연작피해경감 옥가루
봉화군보조금관리조례 제12조의 규정에 의하여 상기 사업에 필요한 경비를 지원 받고자 소정의 서류 및 자료를 첨부하여 신청합니다. ※ 사업신청과 관련하여 사업대상자 선정기관이 본인 개인정보를 처리하는 것에 동의합니다. 2021년 월 일 신청자 (서명 또는 인) 봉화군수 귀하 ※ 첨부서류 : 개인정보 수집·이용 동의서

개인정보 수집 ․ 이용 동의서

「개인정보보호법」제15조, 제17조, 제22조 및 제24조에 따라 아래와 같이 동의를 얻고자 합니다.

※ 잘 읽어 보시고 동의하는 경우 □안에 표기하시기 바라며, 한 항목이라도 동의하지 않는 경우에는 작성할 필요가 없습니다.

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개인정보의 수집 및 이용목적	봉화군농업기술센터 시범사업추진, 시범사업 DATABASE 구축 등
개인정보의 보유 및 이용기간	「공공기록물 관리에 관한 법률」 시행령 제26조에 의거 10년 보관
수집하는 기본 개인정보 항목	성명, 생년월일, 전화번호, 주소, 지번, 이메일주소, 계좌번호
동의 거부 권리 및 동의 거부 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하(단체)는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위항목 동의 거부 시 시범사업 추진에 어려움이 있음을 알려 드립니다.

기본 개인정보 수집 및 이용에  동의함 □

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「개인정보보호법」등 관련 법규에 의거하여 상기 본인(개인 및 단체)은 위와 같이 개인정보 수집 및 이용에 동의합니다.

2021년     월      일

성  명 :               (인)

봉화군수(농업기술센터소장) 귀하