★ 신청접수 시 유의사항

1. 신청서 작성 유의사항

- 세대주 여부, 부양가족 반드시 작성

- 신청서(뒷면)에는 본인 및 가구원 등 모두 개인정보 수집·이용·제공 동의서에 기재

2. 신청 구비서류

- 본인의 신분증(확인용)

- 참가 신청서, 개인정보제공동의서 [서식1]

- 주민등록등본 제출(주민번호 뒷자리 표시)

- 가점대상 증빙서류(해당자 지참)

· 취업보호·지원대상자, 한부모가족 증명서, 북한이탈주민등록확인서 등

- 확인서[서식3]

3. 신청자확인[서식2]

- 읍·면 담당자 빠짐없이 작성

- 담당자 의견부분에는 정확하고 상세하게 작성

(예시1) 거동이 많이 불편해서 행정업무에 적합함

(예시2) 남편이 세대주로 되어 있으나 사고로 병원에 입원해 있음. 실질적 세대주로서 생계를 책임지고 있음

(예시3) 몸 상태가 좋지 않아 사업 참여에 부적합함

서식1		표준 신청서 및 개인정보 수집·이용·제공 동의서

2021 희망근로 지원사업 참여 신청서

접수번호							(신청일자 : 20 . . .)
성 명							주민등록번호 (외국인등록번호)				-
주 소	반드시 등본상 주소 기재						전화번호				핸드폰 번호 기재시 선택입력 가능
이메일주소							수신동의여부				① 동의 ② 비동의
핸드폰번호							수신동의여부				① 동의 ② 비동의
타 일자리사업 참여제의를 위한 SMS 수신 동의 여부 * 일모아시스템의 다른 일자리사업에서 신청자 부족으로 참여자 선발이 어려운 경우 귀하의 연락처로 참여제의 문자 발송											① 동의 ② 비동의
세대주 여부			① 해당 ② 해당없음				세대원수(세대주, 동거인제외)							명
취업취약계층 여부			□ 저소득층 □ 장애인 □ 6개월 이상 장기실직자 □ 결혼이민자 □ 여성가장 □ 성매매피해자 □ 한부모가족 지원법에 의한 보호대상자 □ 북한이탈주민 □ 위기청소년 □ 갱생보호대상자 □ 노숙인 □ 수형자로서 출소 후 6개월 미만자 □ 코로나19로 실직‧폐업 등을 경험한 자
취 업 여 부			① 취업 ② 실업 ③ 취업경험 없음				이전 직업		회사원, 제조업, 자영업, 서비스업, 공무원, 학생, 농어업, 일용직, 주부, 무직, 기타
실 업 기 간			20 . . .∼20 . .
주요 경력		직장명				담당업무						재직기간
												~
												~
자격증 또는 관련 교육 이수 여부		자격증 / 교육 명								취득 / 수료시점
현재 참여 중인 정부지원사업		사업명( ), 시행기관명( ), 참여기간(20 . . . ~ 20 . . . )
구직등록여부		① 등록 ② 미등록		사업참여 종료 후 구직지원 프로그램 참여 희망 여부									① 희망 ② 희망하지 않음
공무원 가족여부								* 가족 중에 공무원이 있는 경우 기재

□ 본 신청서는 ‘21년 희망근로 지원사업 참여자 선정을 위한 기초 자료로서 참여자의 본인, 배우자, 관계인의 재산 및 소득 심사 자료로 활용됩니다.

□ “개인정보보호법 제15조 및 제17조 내지 제18조 및 제24조”에 따라 “개인정보 수집․이용․조회․제공 동의서”를 작성하여 주시기 바랍니다.(뒷면)

※ 귀하는 개인정보제공에 대하여 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 불이익(’21년 희망근롤 지원사업 참여자 선정 제한 등)이 있을 수 있음을 알려드립니다.

20  년   월    일    신청인  성명 :            (날인/서명)

(뒷면)

개인정보 수집·이용·제공 및 고유식별정보 처리에 관한 동의서

1. 개인정보의 수집·이용에 관한 사항

재정지원 일자리사업 참여 신청과 관련하여 「고용정책기본법」 제13조의2에 근거하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 수집·이용하기 위하여 「개인정보보호법」 제15조에 따라 동의를 구합니다.

□ 개인정보의 수집·이용 목적 : 재정지원 일자리사업 참여자 선정 심사, 구직등록 여부, 계약 체결, 중앙부처·지방자치단체의 일자리관련시스템 등 정보제공 및 정책자료 활용(사업 관련 각종 연구∙설문조사 포함)

□ 수집·이용할 개인정보 항목 및 보유, 이용기간

구분	개인정보	보유∙이용기간
필수항목	(본인) 성명, 주민등록번호, 주소, 성별, 연락가능한 전화번호	동의일로부터 10년
	(가구원) 성명, 주민등록번호	참여자 선정종료시
선택항목	(본인 및 가구원) 재산, (본인) 기초생활수급자여부, 차상위계층여부, 한부모가정여부 등 각 사업기관이 수집하는 개인정보를 추가하여 기재	참여자 선정종료시
취업취약 계층항목	(본인) 북한이탈주민여부, 여성가장여부, 위기청소년가족여부, 결혼이민여성여부, 장기실업자여부, 장애인여부, 저소득층 가구 해당여부	동의일로부터 10년
	(본인 및 가구원) 건강보험료	참여자 선정종료시

2. 개인정보의 제공에 관한 사항

재정지원 일자리사업 참여 신청과 관련하여 「고용정책기본법」 제13조의2에 근거하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 제공하기 위하여 「개인정보보호법」 제17조 및 제18조에 따라 동의를 구합니다.

□ 개인정보를 제공받는 자 : 행정안전부, 보건복지부, 고용노동부, 여성가족부, 국가보훈처, 지방자치단체, 한국고용정보원, 건강보험공단, 국세청

□ 개인정보를 제공받는 자의 이용·제공 목적 : 건강보험부과금액, 가입자구분 및 증번호 등 건강보험정보 및 공적연금가입 정보, 가구재산, 고용보험가입 및 실업급여수급정보, 구직활동정보, 주민등록 등 관련자료 확인을 통한 재정지원 일자리사업 참여자 선정 및 참여자 참여비 지급, 취업지원

□ 제공할 개인정보 항목 : (본인) 성명, 주민등록번호, 참여기간, 월별 지급액, 계좌번호, 취업취약계층유형정보
(가구원) 주민등록번호, 참여자 정보

□ 제공받는 자의 개인정보의 보유, 이용기간: 제공일로부터 6개월(피제공기관의 법률에서 기간을 별도 명시한 경우 해당 법률에 따름)

3. 고유식별정보의 처리에 관한 사항

재정지원 일자리사업 참여 신청과 관련하여 「고용정책기본법」 제13조의2에 근거하여 아래와 같이 귀하의 고유식별정보를 처리하기 위하여 「개인정보보호법」 제24조에 따라 동의를 구합니다.

□ 고유식별정보의 수집·이용 목적 : 재정지원 일자리사업 신청자 본인 확인 및 자격증빙

□ 수집·이용할 고유식별정보 항목 : (본인) 주민등록번호 또는 외국인등록번호(외국인일 경우)
(가구원) 주민등록번호 또는 외국인등록번호(외국인일 경우)

□ 고유식별정보의 보유∙이용기간 : (본인) 동의일로부터 10년, (가구원) 참여자 선정 심사

※ 귀하는 상기 1∼3번 사항에 대하여 각각 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이에 대한 동의를 하지 않을 경우에는 참여자가 직접 관계서류를 제출해야 하며, 부득이한 경우 참여자 선정이 제한될 수 있음을 알려 드립니다(만 14세 미만인 경우에는 법정대리인이 동의)

※ 신청자 및 가구원 고유식별정보를 포함한 개인정보 수집∙이용∙제공 동의/미동의 자필 서명란
성명	관계	수집∙이용	2. 제공	3. 고유식별정보처리	서명
	본인	□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의
		□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의
		□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의
		□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의
		□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의
		□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의
		□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의

20   년     월      일

봉화군수 귀하

서식2		신청자확인

신청자 확인

※ 본란은 담당공무원이 작성하니, 신청자는 작성하지 마십시오.

접수번호
성 명

① 국민기초생활보장법상 수급대상자			해당, 해당없음
② 공무원 가족(배우자, 자녀)			있음, 없음
③ 구직등록 여부			등록, 미등록
④ 취업보호·지원대상자			해당, 해당없음
⑤ 장애인(장애인 복지카드 또는 등록증 소지자)			해당, 해당없음
⑥ 여성세대주 (가장)	혼인유무		유, 무
	가족관계 등록부 상 남편 유무		유, 무
	남편의 근로능력		유, 무(증명서 첨부)
⑦ 북한이탈 주민			해당, 해당없음
⑧ 결혼이주 여성			해당, 해당없음
⑨ 장기실업자, 휴업자, 무급휴직자			해당, 해당없음
⑩ 코로나 19로 실직․폐업 등을 경험한 자			해당, 해당없음
⑪ 노숙자 또는 쪽방촌 거주자			해당, 해당없음
⑫ 공적연금 수령자 : 공무원 연금, 군인연금, 사학연금 수령자			해당, 해당없음
⑬ 기재사항		장애등급 : 급 (* 증명서 확인) 장애인 본인 여부 : 본인, 가족 * 중증장애인 : 해당, 해당없음
⑭ 기타 담당자 의견			담당자 확인 성명 (인)

2021. 4.  .

○○ 읍‧면(장)

※ 주의 : 신청서상의 개인정보는 대상자 선발 등 희망근로지원사업의 목적 수행을 위해서만 사용하여야 함

서식3		확인서

확 인 서

1. 희망신청 사업장은 참고사항이며, 당초 희망신청 사업장과는 다른 곳에 배치될 수 있습니다.

2. 공고문에 적힌 근무 세부내용은 현재 기준이며, 사업장 사정에 따라 변동될 수 있습니다.(근로계약서 체결 시 협의)

3. 사업장에서 지시하는 업무를 수행 할 능력이 없다고 판단되면 사업에서 배제될 수 있습니다.

본인은 상기 사항을 제대로 숙지하였음을 확인합니다.

2021.  4.   .

서약자 :             (서명)

봉 화 군 수   귀하