위  임  장  (작성예시 및 작성방법)

위임인(위임하는 사람) (신청인 본인으로 작성될 수급자 정보를 기입)

성        명: 홍 길 동

주민등록번호: 501200-1234567

주        소: 울산광역시 중구 종가로 OOO

전 화  번 호: 010-0000-0000

대리인(위임받는 사람)  (대리신청하는 사람의 정보를 기입)

성        명: 김 동 길

주민등록번호: 700100-1234567

주        소: 경기도 수원시 영통구 경기아파트 501호

전 화  번 호: 010-0000-4166

위임인(신청인)과의 관계: 외조카(외삼촌)

위 위임인은 「에너지법」 제16조의3(에너지이용권의 발급 등) 및 같은 법 시행령 제13조의4(에너지이용권의 신청), 산업통상자원부 고시「에너지이용권 사업운영에 관한 규정」 제2021-118호 제9조에 관련한 모든 사항을 대리인에게 위임합니다.

※  「주민등록법」 제37조제9호에 따라 다른 사람의 주민등록번호를 부정 사용한 자는 3년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처해집니다.

2021 년    월    일

위 임 인:       홍 길 동  (서명 또는 인)

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]