[서식1] 등유바우처 발급 신청서

(3쪽 중 제1쪽)

등유바우처 발급 신청서

※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 않으며, [  ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.

접수번호

접수일자

처리기간

14일

신

청

인

⁀

대

상

자

‿

성명

주민등록번호

(외국인등록번호)

자택전화

휴대전화

주소

수급자

구분

[  ] 생계급여  [  ] 의료급여  [  ] 생계‧의료급여

대상가구

[  ] 한부모세대  [  ] 소년소녀세대 [  ] 가정위탁보호아동

에너지 바우처 관련 사항	하절기 에너지바우처 신청 유무	□ 신청 □ 미신청
	동절기 에너지바우처 신청 또는 사용(예정) 유무	□ 신청 □ 미신청 ※ 겨울(동절기) 에너지바우처 신청체크시 등유바우처 지원 불가
	타 난방 연료 전환 계획(또는 희망) 유무	□LPG □도시가스 □전기 □지역난방 □연탄 □기타 (연탄외) □계획없거나 희망하지 않음
	해당 신청가구의 도시가스 내관 및 인입배관 설치여부	□ 내관 □ 인입배관 □ 인입배관 및 내관 □ 해당없음 □파악불가

「에너지법」 제16조의3 및 같은 법 시행규칙 제3조의2, 산업통상자원부 고시「에너지이용권 사업운영에 관한 규정」 제2021-118호 제9조에 따라 위와 같이 등유바우처 발급을 신청합니다. *개인정보 수집 및 이용동의서 첨부

년        월        일

신청인(대리인) 성명 :                     (서명 또는 인)

신청인과의 관계 :            (대리인이 신청하는 경우)

담당 공무원(직권신청시):                     (서명 또는 인)

특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하

유의사항

1. 기초생활수급가구(생계 또는 의료급여) 중 기름보일러를 사용하고 있는 한부모 또는 소년소녀 세대(가정위탁보호아동 포함)

2. 난방용 등유는 모두 실물카드 방식으로 지원

3. 대상자로 확정시, 거주지와 가까운 전국의 은행 지점 또는 ARS를 통해 카드신청 후 발급 가능

4. 신청서 미기재, 내용 오류 등으로 대상자 선정에서 제외될 수 있음

담당공무원

확인사항

1. 국민기초생활 수급자 증명서 (생계 또는 의료급여)

- 대리인이 신청하는 경우: 대리인 신분증 사본, 대리사실을 확인할 수 있는 위임장

2. 주민등록표 등본

3. 한부모 또는 소년소녀세대(가정위탁보호아동) 여부

- 「에너지법 시행령」 제13조의2제1호나목에 따라 산업통상자원부장관이 정하여 고시하는 사람: 산업통상자원부장관      이 정하여 고시하는 자료(관계 기관이 보유한 정보로 확인되지 않을 경우에만 제출합니다)

4. 기름보일러 등유를 에너지원으로 사용하는지 확인

(3쪽 중 제2쪽)

행정정보 공동이용 동의서

본인은 이 건 업무처리와 관련하여 관계 중앙행정기관의 장이 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 위의 담당공무원 확인사항 제1호부터 제3호까지의 사항을 확인하는 것에 동의합니다.

* 동의하지 않는 경우 신청인이 직접 관련 서류를 제출해야 합니다.

신청인(대리인):                      (서명 또는 인)

관계 기관 보유 개인정보 확인 동의서

이 신청서를 접수한 보장기관의 장이 「에너지법」 제16조의3에 따른 지원대상자의 에너지이용권 수급자격 확인을 위한 목적으로 인적사항 및 가족관계 확인에 관한 정보, 소득ㆍ재산ㆍ근로능력ㆍ취업상태에 관한 정보, 사회보장급여의 수혜이력에 관한 정보, 그 밖에 수급권자를 선정하기 위해 필요한 정보로서 주민등록전산정보ㆍ가족관계등록전산정보, 금융ㆍ국세ㆍ지방세, 토지ㆍ건물ㆍ건강보험ㆍ국민연금ㆍ고용보험ㆍ산업재해보상보험ㆍ출입국ㆍ병무ㆍ보훈급여ㆍ교정ㆍ건강 등 관련 정보를 정기적으로 관계 기관에 요청하거나 관련 정보통신망을 통해 조회하고, 해당 정보를 5년간 보유(지원대상자 보호에 필요한 사회보장정보는 5년을 초과하여 보유할 수 있습니다)하는 것에 동의합니다.

본인(대리인 포함)은 유의사항에 대하여 담당공무원으로부터 안내받았으며 위의 내용을 확인합니다.

년   월    일

신청인(대리인) :                   (서명 또는 인)

신청인과의 관계 :          (대리인이 신청하는 경우)

안내 및 유의사항

■ 신청인(대리인) 및 직권신청인의 범위

본인, 가족, 친족(배우자, 8촌 이내의 혈족, 4촌 이내의 인척), 에너지이용권 담당공무원

■ 유의사항

1. 신청정보는 에너지이용권(등유바우처) 발급 및 중복수급 방지를 위해 사회보장정보원, 한국에너지재단, 카드발급사업자(은행 포함), 한국에너지공단, 한국광해관리공단, 에너지공급자 등 제3자에게 제공됩니다.

2.「에너지법」 제25조에 따라 거짓 또는 그 밖의 부정한 방법으로 에너지이용권을 발급받거나 다른 사람으로 하여금 에너지이용권을 발급받게 한 자, 같은 법 제16조의4제3항을 위반하여 에너지이용권을 판매ㆍ대여하거나 부정한 방법으로 사용한 자는 1년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처해집니다.

3. 신청인(대상자)란에는 생계급여 또는 의료급여 수급자격이 있는 사람으로서 에너지이용권을 수급받을 사람을 기입하여야 합니다.

* 신청인(대상자)은 사회보장정보시스템(행복e음)에서 ‘대상자’로 지정되는 사람을 말합니다.

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(3쪽 중 제3쪽)

개인정보 수집 및 이용 동의서

산업통상자원부 및 한국에너지재단은 「에너지법 시행령」 제17조(민감정보 및 고유식별정보의 처리) 및「개인정보 보호법」 제15조(개인정보의 수집ㆍ이용), 제17조(개인정보의 제공), 제23조(민감정보의 처리 제한), 제24조(고유식별정보의 처리 제한)에 따라 개인정보, 민감정보 및 고유식별정보를 수집ㆍ이용합니다.

■ 개인정보 수집․이용 내역

수집항목	성명, 주소, 연락처, 예금계좌, 대상자 자격판정자료(신청서, 통지서 등에 적힌 기본정보, 가구정보, 개인이력(서비스 제공이력)
수집‧이용 목적	▪ 에너지이용권(등유바우처) 제도 관련 본인 확인절차 및 만족도 조사 ▪ 에너지이용권(등유바우처)의 발급 등 업무에 활용 ▪ 서비스 제공을 위한 에너지이용권(등유바우처) 실물카드 제작 및 배송, 사용내역 등에 대한 정보 제공 ▪ 서비스 결제 내역 확인 및 우편물ㆍ휴대전화 문자메세지 발송 ▪ 허위ㆍ초과 결제, 대상자 자격위반 조사, 중복지원금지에 관련한 사항 등 ▪ 등유바우처사업 및 에너지복지 사업에 대한 정보제공 및 안내 ▪ 그 밖에 에너지이용권(등유바우처) 제도 운영
보유기간	5년

※ 위 내용은 에너지이용권(등유바우처) 업무와 지원을 위해 필요한 최소한의 필수 정보에 해당하며 그 내용에 관하여 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부하는 경우에는 에너지이용권(등유바우처)을 제공받을 수 있는 대상자가 될 수 없음을 알려 드립니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집ㆍ이용하는데 동의하십니까?          동의함 [  ]        동의하지 않음 [  ]

■ 민감정보 처리 안내

항목	한부모세대 유무, 소년소녀세대(가정위탁보호아동 포함) 유무
수집‧이용 목적	▪ 에너지이용권(등유바우처) 발급 업무에 활용 ▪ 그 밖에 에너지이용권(등유바우처) 제도 운영에 필요한 자료로 활용
보유기간	5년

※ 「개인정보 보호법」 제23조제1항제2호 및 「에너지법 시행령」 제17조에 따라 별도의 동의는 필요하지 않습니다.

☞ 위와 같이 민감정보를 처리하는 것을 확인하였습니다.  [  ]

■ 고유식별정보 처리 안내

항목	주민등록번호
수집‧이용 목적	▪ 에너지이용권(등유바우처) 제도 관련 서비스 제공 계약 체결 및 본인 확인 ▪ 허위ㆍ초과 결제, 대상자 자격위반 조사, 중복지원금지에 관련한 사항 등
보유기간	5년

※ 「개인정보 보호법」 제24조의2제1항제1호 및 「에너지법 시행령」 제17조에 따라 별도의 동의는 필요하지 않습니다.

☞ 위와 같이 고유식별정보를 처리하는 것을 확인하였습니다.  [  ]

「개인정보 보호법」에 따라 개인정보처리자가 준수해야 할 개인정보보호 규정을 준수하고, 관련 법령에 따라 대상자의 권익보호에 최선을 다하고 있으며 허가된 이용 목적 외에는 사용하지 않을 것을 약속드립니다.

※ 만14세 미만 아동인 경우 반드시 법정대리인의 동의가 필요합니다.

년     월     일

신청인(대리인):                            (서명 또는 인)

(필요시) 법정대리인:                       (서명 또는 인)         연락처:

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)

※ [서식1]의 신청서 및 개인정보 수집 및 이용 동의서는 기초자치단체 또는 동주민센터에서 취합 후 자체보관

※ 본인확인 용도로 (휴대)전화번호는 반드시 기입해야 함