효행장려금 지급신청서
지급신청자			성 명				생년월일	(남․여)
			주 소
지급계좌			예금주				계좌번호 (은행명)
가족구성 현황
관계		성 명		생년월일		주 소			전입일	비 고
「봉화군 효행 장려 및 지원에 관한 조례」 제8조에 따라 위와 같이 효행 장려금 지원을 신청합니다. 년 월 일 신 청 인: (인) ○○ 읍‧면장 귀하
구비 서 류	1. 통장사본 2. 주민등록 등본 (행정정보 공동이용 동의하지 않을 경우에 첨부) 3. 기타 증빙 서류 ( 예 : 병적증명서, 재학증명서, 입원확인서 등)
본인은 효행장려금 처리와 관련하여「전자정부법」제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 업무처리담당자가 전자적으로 ‘구비서류 2’를 확인하는 것에 동의합니다. (위에 기재된 구비서류 정보는 해당사무 이외의 용도로 사용되지 않으며, 만약 전자적 확인에 동의하지 않는 경우에는 해당 서류를 신고인이 직접 제출하여야 합니다) 신 청 인 : (서명 또는 인)

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[효행 장려금 대상자 확인 결과〕
확인사항	제2조제1호 효행자	□ 적합 □ 제외
	주민등록상 3세대 확인	□ 적합 □ 제외
	사실거주 확인	□ 적합 □ 제외
	1년 이상 거주 확인	□ 적합 □ 제외
	직계존속이 80세 이상 확인	□ 적합 □ 제외
담당자 직급 성명 (서명/인) 확인자(팀장) 직급 성명 (서명/인) 마을대표(이장) 성명 (서명/인)