★ 신청접수 시 유의사항

1. 신청서 작성 유의사항

- 세대주 여부, 부양가족 반드시 작성

- 신청서(뒷면)에는 본인 및 가구원 등 모두 개인정보 수집·이용·제공 동의서에 기재

2. 신청 구비서류

- 본인의 신분증(확인용)

- 참가 신청서, 개인정보제공동의서 [서식1]

- 주민등록등본 제출(주민번호 뒷자리 표시)

- 가점대상 증빙서류(해당자 지참)

· 취업보호·지원대상자, 한부모가족 증명서, 북한이탈주민등록확인서 등

- 확인서[서식3]

- 아동학대관련범죄 전력 조회 동의서,  성범죄 경력 조회 동의서[서식4·5]

3. 신청자확인[서식2]

- 읍·면 담당자 빠짐없이 작성

- 담당자 의견부분에는 정확하고 상세하게 작성

(예시1) 거동이 많이 불편해서 행정업무에 적합함

(예시2) 남편이 세대주로 되어 있으나 사고로 병원에 입원해 있음. 실질적 세대주로서 생계를 책임지고 있음

(예시3) 몸 상태가 좋지 않아 사업 참여에 부적합함

서식1		표준 신청서 및 개인정보 수집·이용·제공 동의서

2021 희망근로 지원사업 참여 신청서

접수번호						(신청일자 : 21. 8. .)
성 명						주민등록번호 (외국인등록번호)			-
주 소	반드시 등본상 주소 기재					전화번호			핸드폰 번호 기재시 선택입력 가능
이메일주소						수신동의여부			① 동의 ② 비동의
핸드폰번호						수신동의여부			① 동의 ② 비동의
타 일자리사업 참여제의를 위한 SMS 수신 동의 여부 * 일모아시스템의 다른 일자리사업에서 신청자 부족으로 참여자 선발이 어려운 경우 귀하의 연락처로 참여제의 문자 발송									① 동의 ② 비동의
세대주 여부			① 해당 ② 해당없음			세대원수(세대주, 동거인제외)					명
취업취약계층 여부			□ 저소득층 □ 장애인 □ 6개월 이상 장기실직자 □ 결혼이민자 □ 여성가장 □ 성매매피해자 □ 한부모가족 지원법에 의한 보호대상자 □ 북한이탈주민 □ 위기청소년 □ 갱생보호대상자 □ 노숙인 □ 수형자로서 출소 후 6개월 미만자 □ 코로나19로 실직‧폐업 등을 경험한 자
취 업 여 부			① 취업 ② 실업 ③ 취업경험 없음			이전 직업		회사원, 제조업, 자영업, 서비스업, 공무원, 학생, 농어업, 일용직, 주부, 무직, 기타
실 업 기 간			20 . . .∼20 . .
희망사업		① ② ③ 공고문 붙임4 사업대상 참고하여 작성
주요 경력		직장명			담당업무					재직기간
										~
										~
현재 참여 중인 정부지원사업		사업명( ), 시행기관명( ), 참여기간(20 . . . ~ 20 . . . )
공무원 가족여부							* 가족 중에 공무원이 있는 경우 기재

□ 본 신청서는 ‘21년 희망근로 지원사업 참여자 선정을 위한 기초 자료로서 참여자의 본인, 배우자, 관계인의 재산 및 소득 심사 자료로 활용됩니다.

□ “개인정보보호법 제15조 및 제17조 내지 제18조 및 제24조”에 따라 “개인정보 수집․이용․조회․제공 동의서”를 작성하여 주시기 바랍니다.(뒷면)

※ 귀하는 개인정보제공에 대하여 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 불이익(’21년 희망근롤 지원사업 참여자 선정 제한 등)이 있을 수 있음을 알려드립니다.

20  년   월    일    신청인  성명 :            (날인/서명)

(뒷면)

개인정보 수집·이용·제공 및 고유식별정보 처리에 관한 동의서

1. 개인정보의 수집·이용에 관한 사항

재정지원 일자리사업 참여 신청과 관련하여 「고용정책기본법」 제13조의2에 근거하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 수집·이용하기 위하여 「개인정보보호법」 제15조에 따라 동의를 구합니다.

□ 개인정보의 수집·이용 목적 : 재정지원 일자리사업 참여자 선정 심사, 구직등록 여부, 계약 체결, 중앙부처·지방자치단체의 일자리관련시스템 등 정보제공 및 정책자료 활용(사업 관련 각종 연구∙설문조사 포함)

□ 수집·이용할 개인정보 항목 및 보유, 이용기간

구분	개인정보	보유∙이용기간
필수항목	(본인) 성명, 주민등록번호, 주소, 성별, 연락가능한 전화번호	동의일로부터 10년
	(가구원) 성명, 주민등록번호	참여자 선정종료시
선택항목	(본인 및 가구원) 재산, (본인) 기초생활수급자여부, 차상위계층여부, 한부모가정여부 등 각 사업기관이 수집하는 개인정보를 추가하여 기재	참여자 선정종료시
취업취약 계층항목	(본인) 북한이탈주민여부, 여성가장여부, 위기청소년가족여부, 결혼이민여성여부, 장기실업자여부, 장애인여부, 저소득층 가구 해당여부	동의일로부터 10년
	(본인 및 가구원) 건강보험료	참여자 선정종료시

2. 개인정보의 제공에 관한 사항

재정지원 일자리사업 참여 신청과 관련하여 「고용정책기본법」 제13조의2에 근거하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 제공하기 위하여 「개인정보보호법」 제17조 및 제18조에 따라 동의를 구합니다.

□ 개인정보를 제공받는 자 : 행정안전부, 보건복지부, 고용노동부, 여성가족부, 국가보훈처, 지방자치단체, 한국고용정보원, 건강보험공단, 국세청

□ 개인정보를 제공받는 자의 이용·제공 목적 : 건강보험부과금액, 가입자구분 및 증번호 등 건강보험정보 및 공적연금가입 정보, 가구재산, 고용보험가입 및 실업급여수급정보, 구직활동정보, 주민등록 등 관련자료 확인을 통한 재정지원 일자리사업 참여자 선정 및 참여자 참여비 지급, 취업지원

□ 제공할 개인정보 항목 : (본인) 성명, 주민등록번호, 참여기간, 월별 지급액, 계좌번호, 취업취약계층유형정보
(가구원) 주민등록번호, 참여자 정보

□ 제공받는 자의 개인정보의 보유, 이용기간: 제공일로부터 6개월(피제공기관의 법률에서 기간을 별도 명시한 경우 해당 법률에 따름)

3. 고유식별정보의 처리에 관한 사항

재정지원 일자리사업 참여 신청과 관련하여 「고용정책기본법」 제13조의2에 근거하여 아래와 같이 귀하의 고유식별정보를 처리하기 위하여 「개인정보보호법」 제24조에 따라 동의를 구합니다.

□ 고유식별정보의 수집·이용 목적 : 재정지원 일자리사업 신청자 본인 확인 및 자격증빙

□ 수집·이용할 고유식별정보 항목 : (본인) 주민등록번호 또는 외국인등록번호(외국인일 경우)
(가구원) 주민등록번호 또는 외국인등록번호(외국인일 경우)

□ 고유식별정보의 보유∙이용기간 : (본인) 동의일로부터 10년, (가구원) 참여자 선정 심사

※ 귀하는 상기 1∼3번 사항에 대하여 각각 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이에 대한 동의를 하지 않을 경우에는 참여자가 직접 관계서류를 제출해야 하며, 부득이한 경우 참여자 선정이 제한될 수 있음을 알려 드립니다(만 14세 미만인 경우에는 법정대리인이 동의)

※ 신청자 및 가구원 고유식별정보를 포함한 개인정보 수집∙이용∙제공 동의/미동의 자필 서명란
성명	관계	수집∙이용	2. 제공	3. 고유식별정보처리	서명
	본인	□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의
		□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의
		□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의
		□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의
		□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의
		□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의
		□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의

20   년     월      일

봉화군수 귀하

서식2		신청자확인

신청자 확인

※ 본란은 담당공무원이 작성하니, 신청자는 작성하지 마십시오.

접수번호
성 명

1. 국민기초생활보장법상 수급대상자			해당, 해당없음
2. 공무원 가족(배우자, 자녀)			있음, 없음
3. 장애인(장애인 복지카드 또는 등록증 소지자)			해당, 해당없음
4. 여성세대주 (가장)	혼인유무		유, 무
	가족관계 등록부 상 남편 유무		유, 무
	남편의 근로능력		유, 무(증명서 첨부)
5. 북한이탈 주민			해당, 해당없음
6. 결혼이주 여성			해당, 해당없음
7. 실업자, 휴업자, 무급휴직자			해당, 해당없음
8. 코로나 19로 실직․폐업 등을 경험한 자			해당, 해당없음
9. 노숙자 또는 쪽방촌 거주자			해당, 해당없음
10. 공적연금 수령자 : 공무원 연금, 군인연금, 사학연금 수령자			해당, 해당없음
11 기재사항		장애등급 : 급 (* 증명서 확인) 장애인 본인 여부 : 본인, 가족 * 중증장애인 : 해당, 해당없음
12 기타 담당자 의견			담당자 확인 성명 (인)

2021. 8.  .

○○ 읍‧면(장)

※ 주의 : 신청서상의 개인정보는 대상자 선발 등 희망근로지원사업의 목적 수행을 위해서만 사용하여야 함

서식3		확인서

확 인 서

1. 희망신청 사업장은 참고사항이며, 당초 희망신청 사업장과는 다른 곳에 배치될 수 있습니다.

2. 공고문에 적힌 근무 세부내용은 현재 기준이며, 사업장 사정에 따라 변동될 수 있습니다.(근로계약서 체결 시 협의)

3. 사업장에서 지시하는 업무를 수행 할 능력이 없다고 판단되면 사업에서 배제될 수 있습니다.

본인은 상기 사항을 제대로 숙지하였음을 확인합니다.

2021.  8.   .

서약자 :             (서명)

봉 화 군 수   귀하

서식4		성범죄 경력 조회 동의서

■ 아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률 시행규칙 [별지 제10호서식] <개정 2018. 3. 21.>			(앞쪽)
성범죄 경력 조회 동의서
대상자	성 명(외국인의 경우 영문으로 작성)
	주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호/국적)
	연락처(휴대전화 등)
본인은 ○○기관(시설)(예: 유치원, 어린이집, 아동복지시설, 청소년쉼터, 청소년활동시설, 의료기관 등) 취업자(취업예정자)로서, 「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제56조 및 같은 법 시행령 제25조에 따른 성범죄경력 조회에 동의합니다.
년 월 일
동의자		(서명 또는 인)
봉화경찰서장 귀하
유의사항
1. 개인정보 수집항목: 성명, 주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호 및 국적) 2. 개인정보 제공 거부에 따른 제한사항: 귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으나, 동의 거부 시에는 취업에 제한을 받을 수 있습니다. 3. 개인정보의 수집ㆍ이용 목적: 수집된 개인정보는 성범죄 경력조회 신청 등을 위하여 사용됩니다. 4. 동의자가 2인 이상일 경우에는 뒤쪽에 일괄하여 작성할 수 있습니다.
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

서식5		아동학대관련범죄 전력 조회 동의서

■ 아동복지법 시행규칙 [별지 제12호의4서식] <개정 2019. 6. 12.>			(앞쪽)
아동학대관련범죄 전력 조회 동의서
대상자	성 명(외국인의 경우 영문명)
	주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호/국적)
	연락처(휴대전화 등)
본인은 ○○기관(시설)(예: 유치원, 어린이집, 아동복지시설, 청소년쉼터, 청소년활동시설, 의료기관 등)을 운영하려는 자, 취업(예정)자 또는 노무 제공(예정)자로서, 「아동복지법」 제29조의3 및 같은 법 시행령 제26조의5에 따른 아동학대관련범죄 전력 조회에 동의합니다.
년 월 일장
동의자		(서명 또는 인)
봉화경찰서장 귀하
유의사항
1. 개인정보 수집항목: 성명, 주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호 및 국적, 외국인등록번호가 없는 경우 생년월일 및 여권번호) 2. 개인정보 제공 거부에 따른 제한사항: 개인정보 제공 동의를 거부하는 경우에는 취업에 제한을 받을 수 있습니다. 3. 개인정보의 수집ㆍ이용 목적: 수집된 개인정보는 아동학대관련범죄 전력조회 요청 등을 위하여 사용됩니다. 4. 동의자가 2명 이상일 경우에는 뒤쪽에 일괄하여 작성할 수 있습니다.
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]

[별지 제2호서식] <개정 2021. 3. 17.>			워크넷(http://www.work.go.kr)에서도 신청할 수 있습니다.					(앞쪽)
구직신청서(상용직용)
구직인증번호(접수번호)	접수담당자 작성란				접수일 년 월 일		(처리기간 1 일)
□ 다음 사항을 읽고 구직신청서를 작성하시기 바랍니다.
1. 구직신청서 제출 시 본인 확인을 위해 아래의 첨부서류를 제출해야 합니다. - 주민등록증, 운전면허증 또는 여권 등 신분증 사본 1부(최초로 구직신청을 하는 경우만 해당합니다) 2. 구직신청의 유효기간은 3개월(구직급여 수급자, 직업훈련 참여자 및 직업안정기관의 취업지원프로그램에 참여하는 구직자 및 국외 취업희망자는 예외)이며, 유효기간이 지난 후에도 취업알선 서비스를 계속 제공받으려면 구직신청서를 다시 제출해야 합니다. 3. 구직등록 중 취업 또는 창업을 한 경우에는 구직신청한 기관이나 워크넷(http://www.work.go.kr)을 통해 구직 마감 요청을 해야 합니다.
□ 구직신청인의 개인정보 수집ㆍ이용 등에 관한 사항을 읽고 동의 여부를 작성하시기 바랍니다.
1. 개인정보 수집ㆍ이용 동의 여부 [ ] 동의 [ ] 동의하지 않음 ※ 구직자의 취업알선을 위해 신청인의 구직정보 및 고용보험 가입 이력을 수집ㆍ이용하는 것에 대한 동의 여부입니다. 동의하지 않은 경우 원활한 취업알선과 관련한 업무처리에 일부 제한을 받을 수 있습니다. 2. 적합한 구인자의 알선을 위해 다른 기관(시스템)에 신청인의 구직정보를 제공하는 것에 동의하는 경우 해당 기관에 √ 표시하시기 바랍니다(제공기간: 신청자의 구직신청 유효기간). [ ] 지방자치단체 등 공공기관 [ ] 여성새로일하기센터 [ ] 한국장애인고용공단 [ ] 그 밖의 취업지원 기관 [ ] 동의하지 않음 ※ 다른 기관의 구직자 취업알선을 받을 수 있도록 하기 위해 신청인의 구직정보, 고용보험 가입 이력, 구직급여 등 수급 이력, 직업훈련 이력, 자격정보 및 지원받은 각종 고용서비스 내용을 제3자에 제공하는 것에 대한 동의 여부입니다. 동의하지 않는 경우에는 다른 기관의 고용서비스 제공에 일부 제한을 받을 수 있습니다. 3. 신청인의 구직정보를 워크넷을 통해 공개하는 것에 대하여 동의하십니까? (제공기간: 구직신청일부터 1년) [ ] 동의 [ ] 동의하지 않음 (비공개 사유: ) ※ 예) 이름, 성별, 나이, 직종, 희망임금, 희망근무지역, 경력, 학력 등이 기업 인사담당자에게 제공됩니다.
□ 취업지원과 관련된 사항을 읽고 동의 여부를 작성하시기 바랍니다.
1. 안정적 일자리에 취업하기 전에 일용근로를 희망하는지 여부 [ ] 희망 [ ] 희망하지 않음 2. 구직신청의 목적(이유) [ ] 취업알선 [ ] 구직급여 [ ] 국민취업지원제도 [ ] 직업훈련 [ ] 기타( ) 3. 취업알선 희망시기 [ ] 즉시 [ ] 대기 기간 필요 ( 년 월 일까지) ※ 직업훈련 또는 그 밖의 프로그램 참여 등으로 즉시 취업이 어려운 경우에는 그 기간이 종료되는 날짜를 적습니다. 이 경우 그 기간이 종료되는 날 다음날부터 취업알선 서비스가 제공됩니다. 4. 취업희망풀 가입 동의 여부(여성가장, 중증장애인 및 도서지역거주자만 해당합니다) 동의([ ] 여성가장 [ ] 중증장애인 [ ] 섬 지역 거주자 [] 희망하지 않음) ※ 취업희망풀에 가입하여 고용센터 등의 구직알선을 통해 취업하는 경우에는 고용촉진 지원금의 지급대상이 될 수 있습니다. 가입희망자는 가입대상자임을 증빙할 수 있는 서류를 제출해야 합니다. 구체적인 사항은 접수담당자에게 문의하시기 바랍니다. 5. 구직신청 마감 시 유선 확인을 통한 재신청 희망 여부 [ ] 희망 [ ] 희망하지 않음 ※ 희망하지 않거나 체크하지 않은 경우에는 본인이 직접 방문하거나 워크넷을 통해 다시 신청해야 합니다.
｢직업안정법 시행규칙｣ 제2조제1항에 따라 구직신청합니다.
2021 년 월 일
		신청인				(서명 또는 인)
직업안정기관의 장				귀하
210 mm × 297 mm [백상지(80 g/m2) 또는 중질지(80 g/m2)]

□ 필수 작성 사항	(뒤쪽)
※ 아래의 사항은 모두 적고, [ ]에는 해당하는 곳에 √ 표시를 합니다.
인적사항	성 명		주민등록번호
주 소	(현 거주지)
전화번호		휴대전화
전자우편		알림수신 설정 [ ] 전자우편 [ ] 문자 서비스
학력 사항	최종학력		전공(부전공)		재학기간	~
[ ]졸업(예정) [ ]수료 [ ]재학 [ ]휴학 [ ]중퇴 [ ]검정고시 [ ]무학
희 망 취업조건	희망직종	직종명	희망입사형태	(경력기간)	희망 세부 직무내용
	[ ]신입 [ ]경력	( 년 개월)
	[ ]신입 [ ]경력	( 년 개월)
	[ ]신입 [ ]경력	( 년 개월)
근무지역	1순위 ( )시ㆍ도 ( )구ㆍ군	2순위 ( )시ㆍ도 ( )구ㆍ군	[ ] 지역무관
희망임금	[ ] 연봉 [ ] 월급 [ ] 일급 [ ] 시급 ( )원 이상	[ ] 면접 후 결정 가능
고용형태 (복수선택 가능)	[ ] 기간의 정함이 없는 근로계약 [ ] 기간의 정함이 있는 근로계약	[ ] 시간(선택)제
[ ] 교대제 근무 [ ] 파견근로 [ ] 대체 인력* [ ] 관계 없음	[ ] 재택근무 희망
* 출산휴가, 휴직 및 근로시간 단축에 따른 대체 인력을 말합니다.
근무가능(희망)시간	( : ~ : ), ( : ~ : )
□ 선택 작성 사항
※ 아래의 사항은 해당 사항이 있는 경우만 적고, [ ]에는 해당하는 곳에 √ 표시를 합니다.
구직정보 추가확인 사항	경력사항	근무처	직위	담당업무	근무기간
			년 월 ~ 년 월
			년 월 ~ 년 월
보유자격 (면허)	( 년 월 일 취득, 발급기관: )
( 년 월 일 취득, 발급기관: )
교육훈련 이수현황	훈련 과정명	훈련기간	세부훈련내용	훈련기관명
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
전산 활용능력	[ ] 문서 작성 [ ] 스프레드시트 [ ] 프레젠테이션 [ ] 회계프로그램 [ ] 기타( )	운전능력	[ ] 운전면허증 [ ] 차량 소지자
외국어 능력	외국어명	수준	공인시험 명칭	응시일	등급ㆍ점수
	[ ]상 [ ]중 [ ]하		년 월 일	급(점)
	[ ]상 [ ]중 [ ]하		년 월 일	급(점)
병역대체 근무희망	[ ] 산업기능요원	[ ] 현역병 입영대상자 [ ] 보충역 대상자	[ ] 전문연구요원	국외취업 희망여부	[ ] 희망
	※ 그 밖의 희망사항(보조공학기기 및 근로지원인 지원, 통근버스 운영 및 직장보육시설 설치 등)