★ 신청접수 시 유의사항

1. 신청서 작성 전 반드시 지역방역일자리사업 대상[붙임]안내

2. 신청서 작성 유의사항

- 세대주 여부, 부양가족 반드시 작성

- 신청서(뒷면)에는 본인 및 가구원 등 모두 개인정보 수집·이용·제공 동의서에 기재

3. 신청 구비서류

- 본인의 신분증(확인용)

- 참가 신청서, 개인정보제공동의서 [서식1]

- 성범죄 경력 조회 동의서, 아동학대관련범죄 전력 조회 동의서 [서식2,3]

- 주민등록등본 제출

- 가점대상 증빙서류(해당자 지참)

· 취업보호·지원대상자, 한부모가족 증명서, 북한이탈주민등록확인서 등

- 확인서[서식5]

4. 신청자확인[서식4]

- 읍·면 담당자 빠짐없이 작성

- 담당자 의견부분에는 정확하고 상세하게 작성

(예시1) 거동이 많이 불편해서 행정업무에 적합함

(예시2) 남편이 세대주로 되어 있으나 사고로 병원에 입원해 있음. 실질적 세대주로서 생계를 책임지고 있음

(예시3) 몸 상태가 좋지 않아 사업 참여에 부적합함

서식1		표준 신청서 및 개인정보 수집·이용·제공 동의서

지역방역일자리사업 참여 신청서

접수번호							(신청일자 : 20 . . .)
성 명							주민등록번호 (외국인등록번호)					-
주 소							전화번호					핸드폰 번호 기재시 선택입력 가능
이메일주소							수신동의여부					① 동의 ② 비동의
핸드폰번호							수신동의여부					① 동의 ② 비동의
타 일자리사업 참여제의를 위한 SMS 수신 동의 여부 * 일모아시스템의 다른 일자리사업에서 신청자 부족으로 참여자 선발이 어려운 경우 귀하의 연락처로 참여제의 문자 발송												① 동의 ② 비동의
세대주 여부			① 해당 ② 해당없음				세대원수(세대주, 동거인제외)								명
취업취약계층 여부			□ 결혼이민자 □ 여성가장 □ 성매매피해자 □ 북한이탈주민 □ 위기청소년 □ 갱생보호대상자 □ 수형자로서 출소 후 6개월 미만자 □ 노숙인
취 업 여 부			① 취업 ② 실업 ③ 취업경험 없음				이전 직업			회사원, 제조업, 자영업, 서비스업, 공무원, 학생, 농어업, 일용직, 주부, 무직, 기타
실 업 기 간			20 . . .∼20 . .
주요 경력		직장명				담당업무							재직기간
													~
													~
자격증 또는 관련 교육 이수 여부		자격증 / 교육 명									취득 / 수료시점
참여 희망지역 (작업공정 등)		①		②										③
현재 참여 중인 정부지원사업		사업명( ), 시행기관명( ), 참여기간(20 . . . ~ 20 . . . )
참여 희망사업		①							②
구직등록여부		① 등록 ② 미등록		사업참여 종료 후 구직지원 프로그램 참여 희망 여부										① 희망 ② 희망하지 않음
공무원 가족여부								* 가족 중에 공무원이 있는 경우 기재

□ 본 신청서는 지역방역일자리사업 참여자 선정을 위한 기초 자료로서 참여자의 본인, 배우자, 관계인의 재산 및 소득 심사 자료로 활용됩니다.

□ “개인정보보호법 제15조 및 제17조 내지 제18조 및 제24조”에 따라 “개인정보 수집․이용․조회․제공 동의서”를 작성하여 주시기 바랍니다.(뒷면)

※ 귀하는 개인정보제공에 대하여 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 불이익(지역방역일자리사업 참여자 선정 제한 등)이 있을 수 있음을 알려드립니다.

20  년   월    일    신청인  성명 :            (날인/서명)

개인정보 수집·이용·제공 및 고유식별정보 처리에 관한 동의서

1. 개인정보의 수집·이용에 관한 사항

재정지원 일자리사업 참여 신청과 관련하여 「고용정책기본법」 제15조부터 제15조의5 및 동법 시행령 제43조의2에 근거하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 수집·이용하기 위하여 「개인정보보호법」 제15조에 따라 동의를 구합니다.

□ 개인정보의 수집·이용 목적 : 재정지원 일자리사업 참여자 선정 심사, 구직등록 여부, 계약 체결, 중앙부처·지방자치단체의 일자리관련시스템 등 정보제공 및 정책자료 활용(사업 관련 각종 연구∙설문조사 포함)

□ 수집·이용할 개인정보 항목 및 보유‧이용기간

구분	개인정보	보유‧이용기간
필수항목	(본인) 성명, 주민등록번호, 주소, 성별, 연락가능한 전화번호	동의일로부터 10년
	(가구원) 성명, 주민등록번호	참여자 선정종료시
선택항목	(본인 및 가구원) 재산, (본인) 기초생활수급자여부, 차상위계층여부, 한부모가정여부 등 각 사업기관이 수집하는 개인정보를 추가하여 기재	참여자 선정종료시
취업취약 계층항목	(본인) 북한이탈주민여부, 여성가장여부, 위기청소년가족여부, 결혼이민여성여부, 장기실업자여부, 장애인여부, 저소득층 가구 해당여부	동의일로부터 10년
	(본인 및 가구원) 건강보험료 부과액	참여자 선정종료시

2. 개인정보의 제공에 관한 사항

재정지원 일자리사업 참여 참여 신청 및 구직지원 서비스 제공과 관련하여 「고용정책기본법」 제15조부터 제15조의5 및 동법 시행령 제43조의2에 근거하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 제공하기 위하여 「개인정보보호법」 제17조 및 제18조에 따라 동의를 구합니다.

□ 개인정보를 제공받는 자 : 행정안전부, 보건복지부, 고용노동부, 여성가족부, 국가보훈처, 지방자치단체,

한국고용정보원, 건강보험공단, 국세청

□ 개인정보를 제공받는 자의 이용·제공 목적 : 건강보험부과금액, 가입자구분 및 증번호 등 건강보험정보 및 공적연금가입 정보, 가구재산, 고용보험가입 및 실업급여수급정보, 구직활동정보, 주민등록 등 관련자료 확인을 통한 재정지원 일자리사업 참여자 선정 및 참여자 참여비 지급, 취업지원 등 구직지원 서비스 제공

□ 제공할 개인정보 항목 : (본인) 성명, 주민등록번호, 참여기간, 월별 지급액, 계좌번호, 취업취약계층 유형정보
(가구원) 주민등록번호, 참여자 정보

□ 제공받는 자의 개인정보의 보유, 이용기간: 제공일로부터 6개월(피제공기관의 법률에서 기간을 별도 명시한 경우 해당 법률에 따름)

3. 고유식별정보의 처리에 관한 사항

재정지원 일자리사업 참여 신청과 관련하여 「고용정책기본법」 제15조부터 제15조의5 및 동법 시행령 제43조의2 근거하여 아래와 같이 귀하의 고유식별정보를 처리하기 위하여 「개인정보보호법」 제24조에 따라 동의를 구합니다.

□ 고유식별정보의 수집·이용 목적 : 재정지원 일자리사업 신청자 본인 확인 및 자격증빙

□ 수집·이용할 고유식별정보 항목 : (본인) 주민등록번호 또는 외국인등록번호(외국인일 경우)
(가구원) 주민등록번호 또는 외국인등록번호(외국인일 경우)

□ 고유식별정보의 보유∙이용기간 : (본인) 동의일로부터 10년, (가구원) 참여자 선정 심사

※ 귀하는 상기 1∼3번 사항에 대하여 각각 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이에 대한 동의를 하지 않을 경우에는 참여자가 직접 관계서류를 제출해야 하며, 부득이한 경우 불이익(참여자 선정 제한 등)이 있을 수 있음을

알려 드립니다. (만 14세 미만인 경우에는 법정대리인이 동의)

※ 신청자 및 가구원 고유식별정보를 포함한 개인정보 수집∙이용∙제공 동의/미동의 자필 서명란
성명	관계	수집∙이용	2. 제공	3. 고유식별정보처리	서명
	본인	□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의
		□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의
		□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의
		□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의
		□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의
		□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의

20   년     월      일

봉화군수 귀하

서식2		성범죄 경력 조회 동의서

■ 아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률 시행규칙 [별지 제10호서식] <개정 2018. 3. 21.>			(앞쪽)
성범죄 경력 조회 동의서
대상자	성 명(외국인의 경우 영문으로 작성)
	주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호/국적)
	연락처(휴대전화 등)
본인은 ○○기관(시설)(예: 유치원, 어린이집, 아동복지시설, 청소년쉼터, 청소년활동시설, 의료기관 등) 취업자(취업예정자)로서, 「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제56조 및 같은 법 시행령 제25조에 따른 성범죄경력 조회에 동의합니다.
년 월 일
동의자		(서명 또는 인)
경찰서장 귀하
유의사항
1. 개인정보 수집항목: 성명, 주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호 및 국적) 2. 개인정보 제공 거부에 따른 제한사항: 귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으나, 동의 거부 시에는 취업에 제한을 받을 수 있습니다. 3. 개인정보의 수집ㆍ이용 목적: 수집된 개인정보는 성범죄 경력조회 신청 등을 위하여 사용됩니다. 4. 동의자가 2인 이상일 경우에는 뒤쪽에 일괄하여 작성할 수 있습니다.
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

서식3		아동학대관련범죄 전력 조회 동의서

■ 아동복지법 시행규칙 [별지 제12호의4서식] <개정 2019. 6. 12.>			(앞쪽)
아동학대관련범죄 전력 조회 동의서
대상자	성 명(외국인의 경우 영문명)
	주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호/국적)
	연락처(휴대전화 등)
본인은 ○○기관(시설)(예: 유치원, 어린이집, 아동복지시설, 청소년쉼터, 청소년활동시설, 의료기관 등)을 운영하려는 자, 취업(예정)자 또는 노무 제공(예정)자로서, 「아동복지법」 제29조의3 및 같은 법 시행령 제26조의5에 따른 아동학대관련범죄 전력 조회에 동의합니다.
년 월 일장
동의자		(서명 또는 인)
경찰서장 귀하
유의사항
1. 개인정보 수집항목: 성명, 주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호 및 국적, 외국인등록번호가 없는 경우 생년월일 및 여권번호) 2. 개인정보 제공 거부에 따른 제한사항: 개인정보 제공 동의를 거부하는 경우에는 취업에 제한을 받을 수 있습니다. 3. 개인정보의 수집ㆍ이용 목적: 수집된 개인정보는 아동학대관련범죄 전력조회 요청 등을 위하여 사용됩니다. 4. 동의자가 2명 이상일 경우에는 뒤쪽에 일괄하여 작성할 수 있습니다.
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]

서식4		신청자확인

지역방역일자리사업 신청자 확인

□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

※ 본란은 담당공무원이 작성하니, 신청자는 작성하지 마십시오.

접수번호
성 명

① 국민기초생활보장법상 수급대상자			해당, 해당없음
② 공무원 가족(배우자, 자녀)			있음, 없음
③ 구직등록 여부			등록, 미등록
④ 취업보호·지원대상자			해당, 해당없음
⑤ 장애인(장애인 복지카드 또는 등록증 소지자)			해당, 해당없음
⑥ 여성세대주 (가장)	혼인유무		유, 무
	가족관계 등록부 상 남편 유무		유, 무
	남편의 근로능력		유, 무(증명서 첨부)
⑦ 북한이탈 주민			해당, 해당없음
⑧ 결혼이주 여성			해당, 해당없음
⑨ 장기실업자, 휴업자, 무급휴직자			해당, 해당없음
⑩ 코로나 19로 실직․폐업 등을 경험한 자			해당, 해당없음
⑪ 노숙자 또는 쪽방촌 거주자			해당, 해당없음
⑫ 공적연금 수령자 : 공무원 연금, 군인연금, 사학연금 수령자			해당, 해당없음
⑬ 기재사항		장애등급 : 급 (* 증명서 확인) 장애인 본인 여부 : 본인, 가족 * 중증장애인 : 해당, 해당없음
⑭ 기타 담당자 의견			담당자 확인 성명 (인)

2021. 1.  .

○○ 읍‧면(장)

※ 주의 : 신청서상의 개인정보는 대상자 선발 등 지역방역일자리사업의 목적 수행을 위해서만 사용하여야 함

서식5		확인서

확 인 서

1. 희망신청 사업장은 참고사항이며, 당초 희망신청 사업장과는 다른 곳에 배치될 수 있습니다.

2. 공고문에 적힌 근무 세부내용은 현재 기준이며, 사업장 사정에 따라 변동될 수 있습니다.(근로계약서 체결 시 협의)

3. 사업장에서 지시하는 업무를 수행 할 능력이 없다고 판단되면 사업에서 배제될 수 있습니다.

본인은 상기 사항을 제대로 숙지하였음을 확인합니다.

2021.  1.   .

서약자 :             (서명)

봉 화 군 수   귀하