접수번호
지원분야		①친환경 수도작 전문경영인 양성반 ②친환경 채소 전문경영인 양성반 ③친환경 양돈 전문경영인 양성반 ④비육우 전문경영인 양성반 * 지원분야에 “∨”표시
성 명		한글			성 별	남( ), 여( )			사 진 3×4㎝
		한자			주민등록번호	-
연락처	주소	□ □ □ - □ □ □ 시(군) 읍(면) 동(리) 번지
	전화	자 택 ( ) - 휴대전화( ) -
	e-mail	@
최종학력		년 월 일 학교 과 학년 졸업( ) 중퇴( )
주요경력		년 월 ～ 년 월
		년 월 ～ 년 월
		년 월 ～ 년 월
소속 단체		단 체 명			기 간		직 책
영농규모 (㎡,두,수)		논		밭	원예시설	과수	가축 두수	연간 조수익(천원)
							한우- 양돈- 기타-
본인은 2012학년도 경북농민사관학교 지역특화전문경영인양성과정에 입학 하고자 소정의 서류를 갖추어 지원합니다. 2012년 월 일 응 시 자 : □
위의 사람을 2012학년도 경북농민사관학교 지역특화전문경영인양성과정 교육대상자로 추천합니다. 년 월 일 추천인 시장·군수·구청장 직 인 경북대학교 농업생명과학대학부속농업교육센터장 귀하

경북대학교 지역특화전문경영인양성과정 입학원서

영  농  확  인  서

□ 농가현황

주 소		성 명
주민등록번호	-	남·여

□ 영농현황

◦ 영 농 경 력 : 19  .   .   . ～ 20  .   .   .(   년   월)

◦ 영농규모 : 전(   ㎡), 답(   ㎡), 원예시설(   ㎡), 과수(   ㎡), 가축(   두), 기타(     )

◦ 주요작목 :

상기와 같이 자경하고 있음을 확인하여 주시기 바랍니다.

2012.     .    .

신청자 :	(인)

확인자 :	읍면동장	(인)