접수번호

			대상 여부				신규 □ 재보급 □
2012년 DVS(화면해설서비스) 수신기 신청서
성 명				주민등록번호
시각장애등급				국민기초 생활수급
수신기 수령주소
연락처	집전화				휴대전화
	이메일
상기와 같이 신청합니다. 2012년 월 일 신청인 (서명 또는 인 ) 사단법인 한국시각장애인연합회장 귀하
첨부서류	1. 장애인복지카드(장애인증명서) 사본 1부. 2. 국민기초생활보장수급자 및 차상위계층 증명서 사본 1부(해당자에 한함)
접수 방법 (내방,우편,팩스,메일)	1. 우편접수: 우 139-856 서울 노원구 덕릉로 699 우암에이스타워 4층 2. 팩스접수: 02)950-0149 3. 메일접수: kbuttr@hanmail.net ※ 문의처: 02)950-0157

□ 개인정보 활용 동의

한국방송통신전파진흥원에서는 2012년도 시각장애인을 위한 방송수신기 무료 보급 신청 접수를 위해 아래와 같이 개인 정보를 수집하고 있습니다.

1. <필수 정보> 성명, 시각장애등급, 국민기초생활수급, 수신기 수령주소, 연락처

개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까?  □ 동의함  □ 동의하지 않음

2. <고유식별 정보처리> 주민등록번호

고유식별정보 처리에 동의하십니까?       □ 동의함  □ 동의하지 않음

신청자 :                  (서명 또는 날인)

※ 신청인은 개인정보 수집 동의를 거부하실 수 있으며, 다만 거부하실 경우에는 수신기 보급 대상자에 선정되지 않을 수 있습니다.

※ 신청인의 개인정보는 수신기 중복보급여부를 확인하기 위한 용도로만 사용되며, 제공된 정보는 ‘개인정보보호법’에 의거하여 소중하게 관리되며, 해당기관에서는 5년 간 보관합니다.