<붙임 3>

정보통신보조기기 신청서 ※ 고가제품, 터치모니터 신청자 등을 대상으로 관계기관에서 방문상담을 요청할 경우 반드시 응하여야 합니다. ※「정보통신보조기기 신청서 및 활용계획서 작성요령」을 반드시 숙지 후 작성하시기 바랍니다.
① 신청자 (□는 해당란에 ☑ 표시)
성 명		주민등록번호	-
주민등록지 주소	( - )
기기배송주소	( - )
연락처	전 화		휴대폰		팩 스	(선택)
경제적여건	□ 기초생활수급자 □ 차상위계층 □ 해당없음
② 장애 관련사항(아래 가, 나 중 해당하는 유형에 작성)
가.등록장애인	주장애	( )장애 급	부장애	( )장애 급	종합장애등급	급
나.국가유공자	( )장애[※상이부위에 해당하는 유형 선택], 상이등급 ( )급
③ 신청 보조기기
제 품 명		개인부담금	원
④ 사회활동(아래의 □ 중 해당하는 경우 ☑ 표시) ※평가우선기준 : 가>나>다>라
가.취업자	□근로자 □자영업자
나.구직자	□취업훈련생 □구직자 □자격증보유자
다.학 생	□유치원 □초등 □중등 □고등 □전공과, 대학
라.일 반	□가, 나, 다에 해당하지 않는 경우
⑤ 정보통신보조기기 사용을 위한 자가진단(자가진단표는 신청안내문 참조)
자가진단 결과	□ 적합 □ 부적합(부적합자는 신청하실 수 없습니다.)
⑥ 정보통신보조기기 보유내역 ※개인구매 또는 정부․민간 등 지원받은 경우 기재
구분	보유형태	제품명	수령(구매)일
1	□ 기관지원(기관명: ) □ 개인구매		년 월 일
2	□ 기관지원(기관명: ) □ 개인구매		년 월 일
⑦ 신청기기에 대한 특징, 사양 확인(□는 해당란에 모두 ☑ 표시)
본인은 ③항의 정보통신보조기기와 관련하여 제품 사양, 기능, 성능, 특징, 사용법, 보급일정과 관련한 정보를 (□홈페이지, □홍보물, □상담, □교육, □전시회, □기타)를 통해 확인하였습니다.
⑧ 법정대리인 ※만 20세 미만자의 경우 반드시 법정대리인이 동의하여야합니다.
성 명		주민번호
법적관계		연 락 처
⑨ 대필자(대리작성자) ※반드시 신청인의 동의를 받아 작성하여야 합니다.
성 명		관 계	※상세히 작성
전 화		휴대폰
상기와 같이 정보통신보조기기를 신청하며, 보급대상자로 선정될 경우 개인부담금을 지정된 납품업체 계좌로 납부하고 이용약관을 준수하겠습니다. 붙임 1. 활용계획서 1부 2. 개인정보 수집․활용․제공 동의서 1부 3. 행정정보 공동이용 신청(동의)서 1부 년 월 일 신 청 인 성명 : (서명 또는 인 ) 해당하는 경우 법정대리인 성명 : (서명 또는 인 ) ○○○○ 시장․도지사 귀하
첨부서류	1. 장애인증명서 또는 국가유공자확인원 1부 2. 국민기초생활수급자 증명서 또는 차상위장애인 확인서 1부(해당자에 한함) 3. 사회활동 관련 증빙서류 (자세한 내용은 ‘신청서 작성안내’ 참고) 4. 주민등록등본 1부(해당자에 한함)

활용계획서

※ 대필(대리)하여 신청서를 작성하는 경우에는 신청자의 활용여건, 신청서 및 활용계획서 작성요령을 참고하여 작성요망(타인의 활용계획서와 동일한 경우 불이익을 받을 수 있음)

①신청사유

※ 보조기기 필요성을 자세히 기재

②장애정도

※ 장애정도를 파악할 수 있도록 장애상태 및 신체 불편사항을 신청 보조기기의 적합성을 고려하여 자세히 기재

③정보통신보조기기 사용을 위한 자가진단 결과

※ 정보통신보조기기 사용을 위한 자가진단 항목 또는 진단코드를 모두 작성 후 결과 체크

정보통신보조기기 사용을 위한 자가진단 항목(또는 진단코드)	결 과
1. 2. 3. 4. 5.	▢ 적합 ▢ 부적합 ▢ 적합 ▢ 부적합 ▢ 적합 ▢ 부적합 ▢ 적합 ▢ 부적합 ▢ 적합 ▢ 부적합

④사용용도

□ 취업활동(근로,구직)  □ 학습활동   □ 의사소통    □ 여가활동

⑤직업유형

※ 해당사항에 체크

(중복선택 가능)

□ 전문직(교수, 교사, 의료인, 문학가, 예술가, 방송인, 정치인, 기타[      ])

□ 안마사         □ 사무관리직       □ 생산/기술직(단순노무)

□ 전업주부       □ 판매/서비스직    □ 사회복지시설 관련 종사자

□ 학생            □ 자원봉사자(    개월)  □ 무직

□ 기타(           ) ※ 기타는 공무원․교사 임용시험 준비생, 사법시험 등

⑥보조기기 대체수단

※ 신청한 보조기기를 사용하지 않을 경우 대체할 수 있는 수단 또는 현재 사용하고 있는 보조기기를 자세하게 기재

⑦예상되는 사용기간

□ 1년 미만   □ 1년   □ 2년   □ 3년   □ 4년   □ 5년이상

⑧활용계획

가. 사용시간 : 일주일에 총 (    )회, 총 (    )시간 사용

나. 주요 사용계획<※ 신청서 작성요령의 ‘작성예시’ 참고>

[2013년 4월 서식 개정]

개인정보 수집·이용 동의서

① 개인정보 수집·이용에 대한 동의

1. 수집하는 개인정보 항목 및 수집방법	OO시·도 및 한국정보화진흥원은 장애인 정보통신보조기기 보급사업 신청, 보급대상자 선정 관리 등을 위해 아래와 같이 개인정보를 수집하고 있습니다. (관계법령 : 국가정보화기본법시행령 제33조) ◦ 수집항목 - 필수정보 ․성명, 비밀번호, 전화번호, 주민등록지 주소, 경제적 여건, 사회활동내용, 신청제품명, 보조기기 활용계획 ․고유식별정보 : 주민등록번호 ․민감정보 : 장애유형, 장애등급(상이등급), 장애정도(상이처) - 선택정보 ․배송지주소, 팩스번호, 보유내역, 휴대전화번호, 법정대리인 정보(성명, 주민등록번호, 법적관계, 연락처), 대리작성자(성명, 관계, 전화, 휴대전화), 심층상담내용 ◦ 수집방법 : 개인정보는 온라인, 오프라인으로 정보통신보조기기 신청서 접수 절차를 통해 수집됩니다.
2. 개인정보의 수집 및 이용목적	OO시·도 및 한국정보화진흥원은 수집한 개인정보를 다음의 목적을 위해 활용합니다. - 정보통신보조기기 보급대상자 선정심사, 중복보급 방지, 배송 및 설치, 보급 사후관리
3. 개인정보의 보유 및 이용기간	OO시·도 및 한국정보화진흥원은 정보통신보조기기 보급사업 신청일로부터 보급이력 해지시까지 신청 및 보급이력 등에 관한 개인정보를 보유 및 이용하게 되며, 수집된 개인정보는 원칙적으로 개인정보 보유·이용목적이 달성되거나 보유·이용기간이 종료한 경우 지체없이 파기합니다.
4. 복지정보 연계 활용	업무담당자가 대상자 선정 및 보급의 적정성 확인을 위한 목적으로 법령 등에 의한 복지사업의 수혜이력정보를 정부 관계기관으로부터 제공받거나 정보통신망을 통해 확인할 수 있음에 동의합니다.(관계법령 : 사회보장기본법 제37조)
5. 동의를 거부할 권리 및 동의 거부에 따른 불이익	정보주체는 개인정보의 수집·이용에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 동의하지 않는 경우 정보통신보조기기 신청이 제한될 수 있습니다.
개인정보 수집·이용에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

② 개인정보의 제공에 관한 동의

1. 개인정보의 제공	OO시·도 및 한국정보화진흥원은 정보통신보조기기 보급사업의 원활한 추진을 위하여 아래와 같이 개인정보를 제공하고 있으며, 해당 목적이외의 용도로는 제공하지 않습니다. ◦ 제공정보의 이용목적 : 중복보급 방지, 정보통신보조기기 보급 및 법령 등에 의한 복지사업의 적정한 대상자 선정 및 관리 - 제공대상 : 1)법령 등에 의한 복지사업을 수행하는 국가기관 2)정보통신보조기기 납품업체 3) 정보통신보조기기 심층상담원, 4)정보통신보조기기 보급대상자 평가위원 ※ 납품업체 현황 및 연락처는 매년 웹사이트(www.at4u.or.kr)를 통해 고지하고 심층상담원 및 평가위원은 해당 광역시․도에서 명단 관리함 - 제공 개인정보 항목/보유·이용기간 ․1)법령 등에 의한 복지사업을 수행하는 국가기관 : 성명, 주소, 신청(보급)제품명, 주민등록번호, 보급일 또는 수령일/보존연한 이내까지 ․2)정보통신보조기기 납품업체 : 성명, 제품명, 개인부담금액, 주소, 전화번호, 대리인 성명 및 연락처(해당시)/보급완료 시까지 ․3)정보통신보조기기 심층상담원 : 성명, 제품명, 전화번호, 주소, 장애유형 및 장애등급/상담완료 시까지 ․4)정보통신보조기기 보급대상자 평가위원 : 제품명, 사회활동내용, 장애유형, 장애등급, 장애정도, 활용계획, 점자평가 등 별도로 정하여 안내한 사항(평가완료 시까지)
2. 동의를 거부할 권리 및 동의 거부에 따른 불이익	정보주체는 개인정보의 제3자 제공에 관한 동의를 거부할 수 있으며, 동의하지 않는 경우 정보통신보조기기 신청이 제한될 수 있습니다.
개인정보의 제공에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

2페이지 중 1페이지

③ 고유식별정보 처리의 동의

1. 수집하는 고유식별정보 항목	OO시·도 및 한국정보화진흥원은 장애인 정보통신보조기기 보급사업 신청, 보급대상자 선정 관리 등을 위해 고유식별정보를 수집·이용합니다. 수집된 고유식별정보는 해당 목적이외의 용도로는 이용되지 않습니다. ◦ 수집항목 : 주민등록번호
2. 동의를 거부할 권리 및 동의 거부에 따른 불이익	정보주체는 고유식별정보의 수집·이용에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 동의하지 않는 경우 정보통신보조기기 신청이 제한될 수 있습니다.
고유식별정보 수집·이용에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

④ 민감정보 처리의 동의

1. 수집하는 민감정보 항목	OO시·도 및 한국정보화진흥원은 장애인 정보통신보조기기 보급사업 신청, 보급대상자 선정 관리 등을 위해 민감정보를 수집·이용합니다. 수집된 민감정보는 해당 목적이외의 용도로는 이용되지 않습니다. ◦ 수집항목 : 장애유형, 장애등급(상이등급), 장애정도(상이처)
2. 동의를 거부할 권리 및 동의 거부에 따른 불이익	정보주체는 민감정보의 수집·이용에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 동의하지 않는 경우 정보통신보조기기 신청이 제한될 수 있습니다.
민감정보 수집·이용에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

※ 미성년자의 경우 반드시 법정대리인의 동의가 필요합니다.

※ 타인명의 도용과 같은 부정한 방법에 의하여 개인정보를 침해 또는 누설하는 경우 관련법에 의해 처벌을 받을 수 있습니다.

[개인정보 수집기관별 개인정보보호 담당자]

경상북도
개인정보보호 분야별 책임관(과장)		개인정보 취급자
담당부서		담당부서
성 명		성 명
전 화		전 화
이메일		이메일

한국정보화진흥원
개인정보보호 분야별 책임관(부장)		개인정보 취급자
담당부서	정보접근지원부	담당부서	정보접근지원부
성 명	홍 경 순	성 명	이 상 욱
전 화	02-3660-2571	전 화	02-3660-2706
이메일	kshong@nia.or.kr	이메일	swlee@nia.or.kr

본인은 위의 동의서 내용을 충분히 숙지했으며 OO시·도, 한국정보화진흥원이 보다 나은 서비스 제공과 정책 수립을 위하여 개인정보를 수집, 이용하는 것에 동의합니다.

2013 년     월      일

성명 :                     (서명)

(해당하는 경우) 법정대리인 성명 :                     (서명)

2페이지 중 2페이지

행정정보 공동이용 신청(동의)서

<이용안내 및 유의사항>

o 정보통신보조기기 신청서의 처리를 위하여 전자정부법 제8조, 제36조에 따라 행정정보공동이용시스템을 이용하는 경우 본「행정정보 공동이용 신청(동의)서」를 작성․제출하여야 하며, 이 때 해당하는 신청서류는 별도로 제출하실 필요가 없습니다.

o 행정정보공동이용시스템을 이용하기 위하여서는 OO시․도 담당공무원이 행정정보공동이용시스템을 통해 보급대상자임을 확인할 수 있도록 아래의 행정정보 공동이용 “신청(동의)여부”란에 서명(또는 인)을 하시면 됩니다.

o 행정정보 공동이용 신청(동의)서에 동의하는 경우 서명 또는 도장 날인 후 스캔하여 신청서 등록시스템에 파일업로드하거나, 접수처에 신청서와 함께 우편, 방문 등의 방법으로 제출하여야합니다.

o 아래에 기재된 구비서류 정보는 해당 사무 이외의 용도로 사용될 수 없으며, 만약 전자적 확인에 대하여 본인이 동의하지 아니하는 경우는 본인의 선택에 따라 서류로 대신 제출할 수 있습니다.

o 아래의 행정정보(구비서류)에 해당하지 않은 증빙서류의 경우 개인이 준비하여 홈페이지(www.at4u.or.kr) '보조기기 신청‘ 메뉴에 파일업로드하거나 접수처에 신청서와 제출하여야합니다.

1. 민원(고객)사무의 명칭 : 정보통신보조기기 보급․신청

2. 행정정보(구비서류) 공동이용 내용

행정정보 구분	동의여부(동의 시 서명 또는 인)
장애인 증명서
국민기초생활수급자 증명서
국가유공자확인원

3. 이용기관의 명칭 :경상북도청 정보통신담당관실

정보통신보조기기 신청서 및 활용계획서 작성요령

※ 신청서 및 세부 활용계획서 작성이 어려운 경우에는 가족(법정대리인), 자치단체공무원, 사회복지사, 정보화도우미 또는 방문강사, 장애인단체 상담원 등이 신청인의 동의를 얻어 대신 작성(대필) 가능

※ 정보통신보조기기 보급대상자 선정기준에 따라 고가제품, 터치모니터, 점자단말기 등의 제품의 경우 신청 후 심층(방문)상담을 실시할 수 있으며 상담시 상담원의 본인확인 요청시 협조해야 함

<신청서 작성요령>

1. 정보통신보조기기를 신청하기 전에 ‘사업안내 및 제품설명서’를 통해 장애유형에 적합한 제품을 확인하고 이용약관 등 안내사항을 숙지 후 신청하시기 바랍니다.

※ 대필자의 경우 위의 내용을 반드시 신청인에게 설명 및 확인하여 주시기 바랍니다.

2. 신청서 ‘①신청자’는 보급대상자 선정통보, 보조기기 보급 및 설치 등에 필요한 사항으로 빠짐없이 모두 기재 또는 ☑표시하여 주십시오.(필수)

o 주민등록지 주소는 해당 관서에 등록된 주소를 기재하고 ‘기기배송주소’에는 실제 설치하여 사용할 주소를 명기(주민등록지 주소와 같을 경우에는 “상동”으로 표기)

o 연락처는 직접 연락 가능한 본인의 전화번호를 기재하고 추가로 연락이 가능한 대리인의 연락처도 ⑧항에 반드시 함께 기재(청각․언어장애인은 대리인 연락처를 반드시 작성)

※ 연락처를 기재하지 않거나 정확하지 않을 시 보급이 취소 될 수 있음

3. 신청서 ‘②장애 관련사항’은 본인의 장애와 관련한 사항을 기재해 주십시오.(필수)

o 등록장애인, 국가유공장애인 중 해당하는 유형에 작성

o 장애인증명서, 국가유공자증명서 등에 기재된 내용과 동일하게 주장애, 부장애, 종합장애등급을 기재(중복장애의 경우 부장애 반드시 기재)

4. 신청서 ‘③신청 보조기기’는 신청을 희망하는 정보통신보조기기에 대한 제품명 및 개인부담금을 기재해 주십시오.(필수)

o 개인부담금은 한국정보화진흥원 또는 접수처에서 제공하는 ‘제품설명서’를 참고하여 작성하고 기초생활수급자, 차상위계층의 경우 해당하는 금액을 기재

5. 신청서 ‘④사회활동’은 해당하는 항목에 ☑표시해 주십시오.(필수)

o ‘④사회활동’에서 ☑ 표시한 경우 관련 증빙을 반드시 첨부하여야 함

- ‘가.취업자’의 경우 재직증명서(만 3개월 이상 계속 근로자), 사업자등록증(자영업자)을 첨부

- ‘나.구직자’의 경우 취업훈련확인서(취업훈련생), 구직활동확인서(구직자), 국가공인자격증(자격증보유자)를 첨부

- ‘다.학생’의 경우 재학증명서(재학생), 졸업증명서(3년 이내 졸업생)를 첨부

- ‘라.일반’은 가, 나, 다에 모두 해당하지 않은 경우에 체크(증빙 불필요)

6. 신청서 ‘⑤정보통신보조기기 사용을 위한 자가진단’은 해당하는 항목에 ☑표시해 주십시오.(필수)

o 사업안내문에 있는『정보통신보조기기 사용을 위한 자가진단표』를 확인 후 모두 적합한 경우 '적합‘에 ☑ 표시

o 자가진단 항목에 1개라도 부적합한 경우 부적합으로 ☑ 표시하시고 동 대상자의 경우는 신청대상자가 아님

7. 신청서 ‘⑥보유중인 보조기기 내역’은 해당하는 항목에 ☑표시 및 내용을 기재해 주십시오.(해당하는 경우 필수)

o ‘보유형태’는 정부 또는 민간에서 지원받은 경우 ‘기관지원’ 항목에 체크하고 정확한 기관명칭을 기재하며, 개인 또는 친인척에 의해 구매 또는 양도받은 경우 ‘개인구매’ 항목에 ☑ 표시

o ‘수령(구매)일’ 항목은 제품을 수령 또는 구매한(양도받은) 연월일을 기재

※ 제품 보유사실을 정확하게 기재하지 않을 경우 보급 대상에서 제외될 수 있음

8. 신청서 ‘⑦신청기기에 대한 특징, 사양 확인’은 해당하는 항목에 ☑표시해 주십시오.(필수)

o 정보통신보조기기 신청 전 반드시 제품사양, 기능, 성능, 특징, 사용법, 보급일정에 대해 확인하여야 하며 확인하지 않은 경우 신청접수가 되지 않을 수 있습니다.

9. 신청서 ‘⑧법정대리인 동의’은 신청인이 만 19세 미만의 경우 반드시 법정대리인 해당 항목에 기재후 법정대리인 동의서를 제출해 주십시오.(해당하는 경우 필수)

o 법정대리인동의서 제출시 법정대리인임을 증빙할 수 있는 서류를 포함하여 제출하여주시기 바랍니다.

10. 신청서 ‘⑨대필자(대리작성자)’은 신청인이 직접 서류작성이 어려워 대필하는 경우 작성하여주시고 대필하여 작성하는 내용의 모든 책임은 신청자에게 있습니다.

o 대필자(대리작성자)는 법정대리인 이외의 자로 모든 작성 내용에 대해 신청자의 동의를 확인 후 작성하시기 바랍니다.

o 대필자(대리작성자)가 작성한 내용이 신청자의 의도와 달라서 발생되는 모든 책임은 신청자에게 있습니다.

<활용계획서 작성요령>

1. 활용계획서는 신청자의 장애수준, 정보통신보조기기 활용여건 등을 고려하여 자세하게 작성하되 타인의 활용계획서와 동일하게 작성하는 경우 모두 불이익을 받을 수 있습니다.

2. 활용계획서 ‘①신청사유’는 정보통신보조기기가 필요한 사유를 자세히 기재해 주십시오

3. 활용계획서 ‘②장애정도’는 장애정도를 파악할 수 있도록 장애부위 및 신체 불편사항을 신청코자하는 정보통신보조기기와의 적합성을 고려하여 자세히 기재해 주십시오.

o 시각장애의 경우 전맹․저시력 여부, 저시력의 경우 시력 및 시야결손 정도 등을 자세히 기재

o 지체․뇌병변장애의 경우 상지․하지 여부, 상지장애의 경우 불편부위 및 동작범위 등 기재

o 청각․언어장애의 경우 청력 손실정도, 언어구사를 통한 의사전달 정도 기재

4. 활용계획서 ‘③자가진단 결과’는『정보통신보조기기 사용을 위한 자가진단표』에서 해당하는 항목 또는 코드를 기재 후 결과에 ☑표시 하여 주십시오.

o 예를 들어 ‘화면낭독S/W' 품목을 신청하는 경우 ’정보통신보조기기 사용을 위한 자가진단 항목‘ 에 아래의 내용을 모두 기재하고 ’결과‘에 ☑표시

<정보통신보조기기 사용을 위한 자가진단 결과 항목 작성 예시>

정보통신보조기기 사용을 위한 자가진단 항목	결과
1. S/W 구동이 가능한 최소 사양의 PC를 보유하고 사용이 가능하여야 함 or A01-01 2. 청력에 이상이 없어야 함 or A01-02 3. 업그레이드 제품의 경우에는 기존에 적합한 하위버젼의 제품을 보유하여야 함 or A01-03	☑ 적합 □ 부적합 ☑ 적합 □ 부적합 ☑ 적합 □ 부적합

5. 활용계획서 ‘⑤직업유형’은 해당항목에 ☑표시 하여 주십시오.(중복 가능)

o 전문직에 ☑표시한 경우에는 해당하는 직업에 O표하고,

o 해당하는 직업유형이 없을 경우에는 ‘기타’란에 기재

6. 활용계획서 ‘⑥보조기기 대체수단’에는 신청 보조기기를 사용하지 않을 경우 대체할 수 있는 수단 또는 현재 사용하고 있는 보조기기를 자세하게 기재하여 주십시오.

7. 활용계획서 ‘⑦예상되는사용기간’은 정보통신보조기기 예상 사용기간을 작성하여 주십시오. 다만, 1년 미만 사용자의 경우 정보통신보조기기 보급제외 대상에 해당되어 보급지원이 되지 않을 수 있습니다.

8. 활용계획서 ‘⑧활용계획’의 ‘나.사용계획’은 아래의 작성예시를 참고하여 자세하게 작성하여 주십시오. 가능한 경우, 다른 신청자와 차별될 수 있는 내용으로 작성해 주시기 바랍니다.

<작성예시>

교사임용고시 시험을 준비하면서 집, 학원에서 오전 7시부터 하루 10시간씩 O개월째 공부하고 있는데 시각장애 2급(망막색소변성증에 따른 저시력)으로 불편한 상태임.

또한, 주변에 학원 및 보조기기가 구비되어 있는 곳이 없어 불편한 상태에서 공부를 하고 있었으며 간혹 도서관에 있는 독서확대기 또는 확대경을 이용하여 공부하고 있으나 주로 거주하는 집 또는 OO에서 사용하기 위해서는 상기 신청한 OOOO제품이 반드시 필요함. OOOO제품을 보급받을 경우 OO과목, OO과목에 대한 교재의 내용을 확대해서 반복 학습하는데 주로 사용할 계획이며, 학습용도 이외에 일상생활에서는 그 동안 볼 수 없었던 신문을 통해 사회, 경제를 살펴보고 다양한 문서를 읽을 수 있어 동료와 의견을 나누고, 전기세, 수도세, 가스비 등 각종 고지서 내용을 확인할 뿐만 아니라 혼자서 금융업무도 할 계획임

이번에 신청하는 OOOO제품은 5년 전에 학교에 다닐 때 유사한 제품인 OOO 제품을 약 3년간 사용해서 기본사용법은 숙지하고 있음.

정보통신보조기기 사용을 위한 자가진단표

[※ 자가진단시 유의사항 ]

o 아래의 자가진단 내용 확인 후 신청서의「⑤ 정보통신보조기기 사용을 위한 자가진단」항목 및 활용계획서의「③ 자가진단 결과」에 진단내용을 체크하여 주시기 바랍니다.

o 아래의 진단내용 중 ‘최소사양’은 홈페이지(www.at4u.or.kr)의 제품 설명서를 참조하시기 바랍니다.

품 목	해당제품	진단내용	진단코드	결과
시각장애 유형
화면낭독S/W	① Korean JAWS Professional ② 센스리더 베이직 ③ 센스리더 프로페셔널 ④ 실로암보이스 Professional	․ 음성 정보를 듣기 위한 청력에 이상이 없습니까? ․ 설치, 구동 가능한 최소 사양의 PC(노트북)를 보유하고 사용이 가능합니까? ․ 출력되는 음성을 듣기위한 사운드 장치를 구비하고 있습니까?	AA-01 AA-02 AA-03	□예 □아니오 □예 □아니오 □예 □아니오
	① (업그레이드용) 센스리더 프로페셔널	․ 음성 정보를 듣기 위한 청력에 이상이 없습니까? ․ 설치, 구동 가능한 최소 사양의 PC(노트북)를 보유하고 사용이 가능합니까? ․ 출력되는 음성을 듣기위한 사운드 장치를 구비하고 있습니까? ․ 해당S/W에 적합한 하위버전의 제품을 보유하고 있습니까? ※ 센스리더 익스텐드 버전 사용자는 업그레이드 대상이 아님	AB-01 AB-02 AB-03 AB-04	□예 □아니오 □예 □아니오 □예 □아니오 □예 □아니오
독서확대기 -탁상용-	① 룩스 ② 메조 ③ 스마트뷰 360 ④ 스마트뷰시너지 HD SI 22" ⑤ 토파즈 XL HD 24인치 ⑥ 라이프스타일HD/22 ⑦ 라이프스타일HD/24 ⑧ 다빈치HD ⑨ 머린 Elite ⑩ 아크로뱃LCD	․ 중증의 시각장애인으로 해당기기의 배율/대비/명암을 조정하여 대상물의 인지가 가능합니까? ․ 메뉴 조작을 위해 팔을 어깨 높이까지 들어 올릴 수 있고 팔, 손가락 근력 및 신체적 조절능력이 있습니까? ․ 1년 이상 제품을 사용할 수 있습니까?(진행성 시각장애의 경우 진행고려)	BA-01 BA-02 BA-03	□예 □아니오 □예 □아니오 □예 □아니오
	① 트랜스포머	․ 중증의 시각장애인으로 해당기기의 배율/대비/명암을 조정하여 대상물의 인지가 가능합니까? ․ 메뉴 조작을 위해 팔을 어깨 높이까지 들어 올릴 수 있고 팔, 손가락 근력 및 신체적 조절능력이 있습니까? ․ 1년 이상 제품을 사용할 수 있습니까? (진행성 시각장애의 경우 진행고려) ․ 연결하여 사용할 수 있는 모니터(노트북 포함)를 보유하고 있습니까?	BB-01 BB-02 BB-03 BB-04	□예 □아니오 □예 □아니오 □예 □아니오 □예 □아니오
독서확대기 -휴대용-	① 스마트 뷰 플러스 ② 컴팩 4 HD ③ 컴팩 7 HD ④ 라이프스타일 캔디그립 ⑤ 페블 ⑥ 마노	․ 중(경)증의 시각장애인으로 해당기기의 배율/대비/명암을 조정하여 대상물의 인지가 가능합니까? ․ 해당기기의 휴대 및 사용하는데 팔의 떨림 현상이 없습니까? ․ 그림보다는 글자위주의 확대 용도로 사용하길 원하십니까? ․ 1년 이상 제품을 사용할 수 있습니까?(진행성 시각장애의 경우 진행고려)	BC-01 BC-02 BC-03 BC-04	□예 □아니오 □예 □아니오 □예 □아니오 □예 □아니오
점자정보 단말기	① 한소네 U2 ② 한소네 U2 쿼티 ③ 한소네 포켓	․ 음성 정보를 듣기 위한 청력에 이상이 없습니까? ․ 단말기를 사용할 수 있을 정도의 팔, 손가락 근력 및 신체조절기능이 있습니까? ․ 점자를 숙지하고 읽을 수 있습니까? ※ 점자평가에 응하여야 하고, 점자평가 결과가 60점 이상이어야 함	CA-01 CA-02 CA-03	□예 □아니오 □예 □아니오 □예 □아니오
	① 한소네 보이스	․ 음성 정보를 듣기 위한 청력에 이상이 없습니까? ․ 단말기를 사용할 수 있을 정도의 팔, 손가락 근력 및 신체조절기능이 있습니까? ․ 단말기에 점자출력 장치(패널)가 부착되지 않은 제품임을 알고 있습니까? ․ 입력을 위한 점자를 숙지하고 있습니까? ※ 점자평가에 응하여야 하고, 점자평가 결과가 60점 이상이어야 함	CB-01 CB-02 CB-03 CB-04	□예 □아니오 □예 □아니오 □예 □아니오 □예 □아니오
	① 한소네 보이스쿼티	․ 단말기를 사용할 수 있을 정도의 팔, 손가락 근력 및 신체조절기능이 있습니까? ․ 쿼티 키보드 자판의 조작이 가능하고 자판위치를 숙지하고 있습니까? ․ 음성 정보를 듣기 위한 청력에 이상이 없습니까?	CC-01 CC-02 CC-03	□예 □아니오 □예 □아니오 □예 □아니오
바코드 리더기	① 보이스아이 라이프 프로	․ 음성 정보를 듣기 위한 청력에 이상이 없습니까? ․ 단말기를 사용할 수 있을 정도의 팔, 손가락 근력 및 신체조절기능이 있습니까? ․ 바코드리더기 주요 콘텐츠를 보유하거나 사용할 수 있습니까? ※ 주요콘텐츠 : 시각장애인용 2차원 바코드, 1차원 바코드	DA-01 DA-02 DA-03	□예 □아니오 □예 □아니오 □예 □아니오
데이지 플레이어	① 리니오 포켓 ② 책마루XT	․ 음성 정보를 듣기 위한 청력에 이상이 없습니까? ․ 단말기를 사용할 수 있을 정도의 팔, 손가락 근력 및 신체조절기능이 있습니까? ․ 데이지(DAISY) 플레이어 주요 콘텐츠를 보유하거나 사용할 수 있습니까? ※ 주요 콘텐츠 : 데이지(DAISY) 포맷을 지원하는 컴퓨터 파일	EA-01 EA-02 EA-03	□예 □아니오 □예 □아니오 □예 □아니오
광학문자 판독기	① 소리안	․ 음성 정보를 듣기 위한 청력에 이상이 없습니까? ․ 설치, 구동 가능한 최소 사양의 PC(노트북)를 보유하고 사용이 가능합니까? ․ 출력되는 음성을 듣기위한 사운드 장치를 보유하고 있습니까? ․ 해당S/W를 사용하기에 적합한 스캐너를 구비하고 사용할 수 있습니까?	FA-01 FA-02 FA-03 FA-04	□예 □아니오 □예 □아니오 □예 □아니오 □예 □아니오
	① 리드이지 무브	․ 음성 정보를 듣기 위한 청력에 이상이 없습니까? ․ 단말기를 사용할 수 있을 정도의 팔, 손가락 근력 및 신체조절기능이 있습니까?	FB-01 FB-02	□예 □아니오 □예 □아니오
	① 리드잇 완드 ② 소리안 카메라	․ 음성 정보를 듣기 위한 청력에 이상이 없습니까? ․ 단말기를 사용할 수 있을 정도의 팔, 손가락 근력 및 신체조절기능이 있습니까? ․ 제품연동이 가능한 최소 사양의 PC를 보유하고 사용이 가능합니까? ․ 출력되는 음성을 듣기위한 사운드 장치를 보유하고 있습니까?	FC-01 FC-02 FC-03 FC-04	□예 □아니오 □예 □아니오 □예 □아니오 □예 □아니오
화면확대S/W	① 줌텍스트 USB ② 줌텍스트 ③ 한글 아이줌	․ 설치, 구동 가능한 최소 사양의 PC(노트북)를 보유하고 사용이 가능합니까? ․ 중(경)증의 시각장애인으로 해당S/W의 배율/대비/명암을 조정하여 화면 내용의 인지가 가능합니까?	GA-01 GA-02	□예 □아니오 □예 □아니오
점자라벨기	① 점박이	․ 음성 정보를 듣기 위한 청력에 이상이 없습니까? ․ 단말기를 사용할 수 있을 정도의 팔, 손가락 근력 및 신체조절기능이 있습니까? ․ 점자를 숙지하고 읽을 수 있습니까? ※ 점자평가에 응하여야 하고, 점자평가 결과가 60점 이상이어야 함	HA-01 HA-02 HA-03	□예 □아니오 □예 □아니오 □예 □아니오
지체/ 뇌병변장애 유형
특수키보드 -들숨/날숨센서형-	① 팜온키보드 ② 빅키키보드&키가드	․ 일반 키보드의 사용에 어려움이 있습니까? ․ 연결, 구동할 수 있는 PC(노트북)를 보유하고 사용이 가능합니까? ․ 팔의 떨림, 근력 약화로 해당 특수키보드의 사용(입력)에 불편함이 없습니까? ․ 키보드의 좌우 너비, 상하 높이에 따라 팔을 이동시킬 수 있습니까?	IA-01 IA-02 IA-03 IA-04	□예 □아니오 □예 □아니오 □예 □아니오 □예 □아니오
특수마우스 -반사체인식마우스-	① 인테그라마우스 ② 조우스 2	․ 일반 마우스의 사용에 어려움이 있습니까? ․ 연결, 구동할 수 있는 PC(노트북)를 보유하고 사용이 가능합니까? ․ 입 또는 얼굴 등의 신체부위의 움직임을 의지에 따라 조절할 수 있습니까?	JA-01 JA-02 JA-03	□예 □아니오 □예 □아니오 □예 □아니오
특수마우스 -반사체인식마우스-	① 헤드마우스익스트림 ② 스마트나브4AT	․ 일반 마우스의 사용에 어려움이 있습니까? ․ 연결, 구동할 수 있는 PC(노트북)를 보유하고 사용이 가능합니까? ․ 얼굴 또는 머리부위 등의 신체부위의 움직임을 의지에 따라 조절할 수 있습니까?	JB-01 JB-02 JB-03	□예 □아니오 □예 □아니오 □예 □아니오
특수마우스 -조이스틱형마우스-	① 엔에이블러조이스틱	․ 일반 마우스의 사용에 어려움이 있습니까? ․ 해당기기를 연결, 구동할 수 있는 PC를 보유하고 사용이 가능합니까? ․ 조이스틱 및 버튼을 손이나 신체 특정부위로 쥐고 움직여 사용하는데 불편함이 없습니까?	JC-01 JC-02 JC-03	□예 □아니오 □예 □아니오 □예 □아니오
특수마우스 -트랙볼형 마우스-	① 엔에이블러트랙볼	․ 일반 마우스의 사용에 어려움이 있습니까? ․ 연결, 구동할 수 있는 PC(노트북)를 보유하고 사용이 가능합니까? ․ 트랙볼 및 버튼을 손이나 신체 특정부위를 사용하여 조작하는데 불편함이 없습니까?	JD-01 JD-02 JD-03	□예 □아니오 □예 □아니오 □예 □아니오
터치모니터 -정전식-	① 터치모니터23인치LED(정전방식) ② 정전식 24인치 멀티터치 T24-3CT/TV ③ MOI-230T-TV ④ MOI-240T-TV	․ 연결, 구동할 수 있는 PC(노트북)를 보유하고 사용이 가능합니까? ․ 한쪽 팔을 모니터 높이(예:어깨높이)까지 들어 화면을 신체 일부분 또는 정전식 모니터전용 터치펜으로 터치할 수 있습니까? ․ 지체․뇌병변 장애인의 경우 한쪽 팔에 장애가 있어 일반마우스의 사용이 불편하거나 지적․자폐성 장애인의 경우 특수교육 활용계획이 명확합니까? ※ 일반 마우스 사용이 가능한 장애인(하지장애 등)의 경우 보급대상이 아님 ※ 일반 타이핑 보조도구 사용 불가능 (정전식 전용펜만 사용 가능)	KA-01 KA-02 KA-03	□예 □아니오 □예 □아니오 □예 □아니오
팔받침대	① 책상용 팔받침대	․ 상지부위의 장애로 키보드 등의 조작에 어려움이 있습니까? ․ 설치할 수 있는 테이블, 책상 등을 보유하고 사용이 가능합니까?	LA-01 LA-02	□예 □아니오 □예 □아니오
모니터이동보조기기	① 모니터 이동보조기	․ 설치할 수 있는 모니터(24인치, 중량 7kg 이하)를 보유하고 있습니까? ․ 모니터를 바닥, 책상 등 위에 거치하여 사용하기 불편합니까? ․ 모니터 거치대를 통해 위치를 조정하여 모니터 사용이 가능합니까?	MA-01 MA-02 MA-03	□예 □아니오 □예 □아니오 □예 □아니오
독서 보조기기	① 페이지터너리더블3	․ 상지부위의 장애로 독서를 하기에 어려움이 있습니까? ․ 책을 읽을 수 있을 정도의 시력을 갖고 있습니까? ․ 스위치, 리모컨을 사용하기 위하여 신체 중 최소 한 부위를 움직일 수 있습니까?	NA-01 NA-02 NA-03	□예 □아니오 □예 □아니오 □예 □아니오
스위치	① 스위치2스캔&스무디스위치세트	․ 스위치를 손이나 신체 특정 부위로 사용하는데 불편함이 없습니까? ․ 연결, 구동할 수 있는 단말기(아이폰, 아이패드, 아이팟)를 보유하고 사용이 가능합니까?	OA-01 OA-02	□예 □아니오 □예 □아니오
화면 표시기	① 스마트 빅뷰 시스템	․ 연결, 구동할 수 있는 PC(노트북) 또는 스마트폰(아이폰, 갤럭시)를 보유하고 사용이 가능합니까? ․ 사용을 위해 안경형 단말기(디스플레이)를 착용할 수 있습니까? ․ 안경형 단말기(디스플레이) 버튼조작, 입력장치(마우스) 조작을 위한 팔, 손가락의 근력, 신체조절 기능이 있습니까? ․ 안경형 단말기(디스플레이)를 통하여 대상물의 인지가 가능합니까?	PA-01 PA-02 PA-03 PA-04	□예 □아니오 □예 □아니오 □예 □아니오 □예 □아니오
청각/언어장애 유형
영상전화기	① 비쥬폰 CVP-2000 ② MPAD ③ MPAD+	․ 의사소통이 어려운 청각장애인으로 수화를 사용할 수 있습니까? ․ 인터넷연결이 가능하고 인터넷전화 등 통신비용을 지불할 수 있습니까?	QA-01 QA-02	□예 □아니오 □예 □아니오
	① 비쥬폰 CIP-6500(H)	․ 의사소통이 어려운 청각장애인으로 수화를 사용할 수 있습니까? ․ 보청통화기능의 영상전화기가 필요 하십니까? ․ 인터넷연결이 가능하고 인터넷전화 등 통신비용을 지불할 수 있습니까?	QB-01 QB-02 QB-03	□예 □아니오 □예 □아니오 □예 □아니오
의사소통 보조기기	① 키즈보이스	․ 언어장애를 가지고 있습니까? ․ 상징과 상징이 내포하고 있는 의미에 대해 이해할 수 있습니까? ․ 터치스크린 또는 스위치를 통해 조작할 수 있습니까?	RA-01 RA-02 RA-03	□예 □아니오 □예 □아니오 □예 □아니오
	① 오케이톡톡	․ 언어장애를 가지고 있습니까? ․ 상징과 상징이 내포하고 있는 의미에 대해 이해할 수 있습니까? ․ 버튼을 신체의 일부분으로 조작할 수 있습니까?	RB-01 RB-02 RB-03	□예 □아니오 □예 □아니오 □예 □아니오
	① 보이스탭 ② with Talk (7인치)	․ 언어장애를 가지고 있습니까? ․ 상징과 상징이 내포하고 있는 의미에 대해 이해할 수 있습니까? ․ 터치스크린 또는 스위치를 통해 조작할 수 있습니까? ․ 보조기기의 주된 사용목적이 의사소통입니까?	RC-01 RC-02 RC-03 RC-04	□예 □아니오 □예 □아니오 □예 □아니오 □예 □아니오
	① 마이토키-라이트	․ 언어장애를 가지고 있습니까? ․ 상징과 상징이 내포하고 있는 의미에 대해 이해할 수 있습니까? ․ 설치, 구동 가능한 최소 사양의 PC(노트북)를 보유하고 사용이 가능합니까? ․ 출력되는 음성을 전달하기 위한 사운드 장치를 보유하고 있습니까? ․ 물리적 장치는 포함되지 않은 S/W제품임을 알고 있습니까?	RD-01 RD-02 RD-03 RD-04 RD-05	□예 □아니오 □예 □아니오 □예 □아니오 □예 □아니오 □예 □아니오
언어훈련 S/W	① 모모야모모 언어훈련 종합편 ② 솔이가있는세상(Basic) ③ 스피치미러 LITE ④ 소리자람	․ 언어장애를 가지고 있습니까? ․ 설치, 구동 가능한 최소 사양의 PC(노트북)를 보유하고 사용이 가능합니까? ․ 출력되는 음성을 듣기위한 사운드 장치를 보유하고 있습니까? ․ 스피커를 통해 출력된 음성을 인지할 수 있습니까?	SA-01 SA-02 SA-03 SA-04	□예 □아니오 □예 □아니오 □예 □아니오 □예 □아니오
	① 스피치미러 (Pro)	․ 언어장애를 가지고 있습니까? ․ 설치, 구동 가능한 최소 사양의 PC(노트북)를 보유하고 사용이 가능합니까? ․ 출력되는 음성을 듣기위한 사운드 장치를 보유하고 있습니까? ․ 스피커를 통해 출력된 음성을 인지할 수 있습니까? ․ 보호자나 전문가 등이 언어훈련을 지원할 수 있습니까?	SB-01 SB-02 SB-03 SB-04 SB-05	□예 □아니오 □예 □아니오 □예 □아니오 □예 □아니오 □예 □아니오
음성증폭기	① 골전도보청기 (음성증폭기)	․ 청신경이 이상이 없는 자로 전음성 난청증상이 있습니까? ․ 일상생활의 소리 및 TV, PC등을 통해 전달되는 소리를 청취하고자 합니까? ※ 동 제품은 청신경이 손상된 전농의 장애인이 사용할 수 없으며 장애수준에 따라 사용가능 여부가 달라질 수 있음	TA-01 TA-02	□예 □아니오 □예 □아니오
	① 디즈	․ 청신경이 이상이 없는 자로 전음성 난청증상이 있습니까? ․ 송, 수신기를 통해 일상생활의 소리와 TV, PC등을 통해 전달되는 소리를 청취하고자 합니까? ※ 동 품목은 청신경이 손상된 전농의 장애인이 사용할 수 없으며 장애수준에 따라 사용가능 여부가 달라질 수 있음	TB-01 TB-02	□예 □아니오 □예 □아니오
	① 셰바	․ 청신경이 이상이 없는 자로 전음성 난청증상이 있습니까? ․ 송, 수신기를 통해 일상생활 소리를 청취하고자 합니까? ※ 동 제품은 청신경이 손상된 전농의 장애인이 사용할 수 없으며 장애수준에 따라 사용가능 여부가 달라질 수 있음	TC-01 TC-02	□예 □아니오 □예 □아니오
	① HA-603	․ 청신경이 이상이 없는 자로 전음성 난청증상이 있습니까? ․ 일상생활의 소리 및 PC/ 휴대폰 등을 통해 전달되는 소리를 청취하고자 합니까? ※ 동 제품은 청신경이 손상된 전농의 장애인이 사용할 수 없으며 장애수준에 따라 사용가능 여부가 달라질 수 있음	TD-01 TD-02	□예 □아니오 □예 □아니오
	① HA-605 ② 에솝 목걸이형 ③ 에솝 귀걸이형	․ 청신경이 이상이 없는 자로 전음성 난청증상이 있습니까? ․ 일상생활의 소리 및 PC, 휴대폰 등을 통해 전달되는 소리를 청취하고자 합니까? ․ 블루투스 기능에 해당하는 제품을 보유하고 있습니까? ※ 동 제품은 청신경이 손상된 전농의 장애인이 사용할 수 없으며 장애수준에 따라 사용가능 여부가 달라질 수 있음	TE-01 TE-02 TE-03	□예 □아니오 □예 □아니오 □예 □아니오
무선신호기	① 케어데프 플러스 ② 스마트 엘이디 스탠드	․ 청각장애를 가지고 있습니까? ․ 소리신호를 변환하여 전달해주는 빛과 진동을 감지할 수 있습니까?	UA-01 UA-02	□예 □아니오 □예 □아니오

o 결과는 ‘예’, ‘아니오’ 중에서 선택하시기 바랍니다. 단, 진단내용 중 1개라도 ‘아니오’를 선택한 경우에는 보급대상이 되지 않을 수 있으니, ‘아니오’가 있는 경우에는 다른 적합한 제품을 선택하시기 바랍니다.