[별지 제3호 서식]

피해보전직접지불금 지급신청서
[ ]농업등(축산업 제외)	[ ]축산업	[ ]어업등
※ 뒤쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. (앞 쪽)
접수번호	접수일자	처리기간 30일
신청인	성명(법인인 경우 명칭 및 대표자 성명)	주민등록번호(법인등록번호)
주소(소재지)	전화번호
신청내용	신청품목	소재지(시ㆍ군, 읍ㆍ면, 리ㆍ동)	지번	지목	면적(㎡)	생산기간	생산규모 (㎡, 마리) 또는 업종ㆍ톤수(톤)
면허등 번호
생산현황	생산품목
생산규모(㎡, 마리) 또는 업종ㆍ톤수(톤)
입금계좌	예금주	예금기관
계좌번호
「자유무역협정 체결에 따른 농어업인 등의 지원에 관한 특별법 시행령」 제5조제1항 및 같은 법 시행규칙 제2조제1항에 따라 위와 같이 피해보전직접지불금의 지급을 신청합니다.
년 월 일
신청인		(서명 또는 인)
시장ㆍ군수ㆍ구청장	귀하
구비서류	뒤 쪽 참조	수수료 없음
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

(뒤 쪽)

구 비 서 류

※ 지원대상품목을 실제 생산하는 농어업인등임을 증명하는 서류

1. 농업등 : 관내생산지확인서 및 관외생산지확인서 / 어업 : 관내생산확인서 및 관외생산확인서

2. 2017년 판매 기록을 증명하는 다음 서류 중 어느 하나의 서류

① 전년도 지원 대상 품목 판매·도축(도계) 등을 증명하는 서류  ⇒ 도축(도계)관련 증명서(축산물 도축증명서, 등급판정확인서), 계량증명서, 출하증명서, 세금계산서, 농축협의 전산출력물·영수증, 통장거래내역서, 택배영수증 등(간이 영수증, 보관증 등은 제외되며, 지원대상품목의 품목명이 명확히 기재된 영수증만을 인정함)

② 전년도 지원 대상 품목 종자·육묘·수산종묘 등의 구매를 증명하는 서류 ⇒ 정부보급증 종자 구입 확인서, 공동육묘계획서 또는 위탁계약서 등

③ 전년도의 지원 대상 품목 계약 재배 및 생산 등을 확인하는 계약서 등의 서류 ⇒ 농산물유통센터(APC)와 농업인간 계약서, 일부 위탁계약서, 유통업체와 어업인간 계약서 등

④ 친환경농축산물 인증서, 도매시장 등에 판매한 경우 판매대금 입금 내역 등 그 밖에 전년도의 지원 대상 품목 생산·판매를 증명하는 서류

⑤ (인삼 및 수삼의 경우만 해당) ｢인삼산업법｣ 제4조에 따른 인삼경작신고필증 또는 제9조에 따른 수삼연근확인서

⑥ 전년도 지원 대상 축종의 사육 및 축산물의 판매계약을 확인할 수 있는 계약서 등의 서류 ⇒ 유통업체 또는 농·축협 계약서류 등

⑦ 법률에 따라 시장·군수·구청장 또는 어업허가권자에게 보고한 생산 실적 자료

※ 협정의 발효일 이전부터 해당 품목을 생산하였음을 입증하는 서류

1. 다음 서류 중 어느 하나의 서류

① 해당 연도 지원 대상 품목의 판매·도축(도계) 등을 증명하는 서류 ⇒ 농수협의 전산출력물·영수증, 택배영수증 등(간이 영수증, 보관증 등은 제외되며, 지원대상품목의 품목명이 명확히 기재된 영수증만을 인정함)

② 해당 연도 지원 대상 품목의 종자·육묘·수산종묘·가축 등의 구매를 증명하는 서류 ⇒ 생축 및 사료구매 영수증, 정부보급증 종자 구입 확인서, 공동육묘계획서 또는 위탁계약서 등

③ 해당 연도 지원 대상 품목의 계약 재배 및 생산 등을 확인하는 계약서 등의 서류 ⇒ 농산물유통센터(APC)와 농업인간 계약서, 일부 위탁계약서, 유통업체와 어업인간 계약서 등

④ 친환경농축산물 인증서, 도매시장 등에 판매한 경우 판매대금 입금 내역 등 그 밖에 해당 연도 지원 대상 품목의 생산·판매를 증명하는 서류

⑤ 기타 중앙 정부 및 지자체가 발급한 증명서 등 해당 협정의 발효일 이전부터 지원 대상 품목을 재배·사육 또는 포획·채취·양식하였음을 증명할 수 있는 서류

⑥ 법률에 따라 시장·군수·구청장 또는 어업허가권자에게 보고한 생산 실적 자료

2. 밭소득보전직불금 대상 품목의 경우, 신청서를 받은 시·군·구 담당자가 전산상의 농업경영체 등록 정보를 통해 확인 가능하면 별도의 서류를 제출하지 않아도 된다.

※ 기타 서류(농업 등)

1. 타인 소유 농지·축사 등을 무단으로 점유하지 아니하였음을 증명하는 서류 ⇒ 임대차 계약서, 농장주 확인서, 농지 사용료 입금증, 농산물 택배 영수증 등 농지 소유주가 피해보전직접지불금 신청인의 생산사실을 인지하고 있다고 판단될 수 있는 서류

2. 상속권자가 2명 이상인 경우 등은 , 종중 소유의 농지를 경작하는 경우 등은 대표자 1인으로부터 확인 가능

(뒤 쪽)
작 성 방 법
1. 신청인란은 신청품목 생산자의 성명 등을 적되, 생산자가 법인인 경우에는 그 명칭 및 대표자의 성명, 법인의 등록번호 및 소재지 등을 각각 적습니다. 2. 신청내용란은 피해보전직접지불금 지원대상품목으로 선정된 품목 중 신청인이 신청하는 품목별로 생산에 이용하는 토지 등의 공부(公簿)상 소재지와 지목ㆍ면적 등을 적습니다. 3. 생산기간란은 신청품목을 실제 생산한 기간(년ㆍ월ㆍ일)을 적습니다. 4. 생산규모 또는 업종ㆍ톤수란은 신청품목의 실제 생산에 이용하는 면적(축산업의 경우에는 사육 마릿수, 양송이버섯의 경우에는 재배동수 및 재배상(버섯배지)면적)을 적습니다. 5. 면허 등의 번호란은 어업등의 신청의 경우에만 적으며, 해당 어업의 면허ㆍ허가 또는 신고 번호를 적습니다. 6. 생산 현황란은 농업등(축산업은 제외한다) 또는 축산업의 신청의 경우에만 적으며 신청일 현재 신청품목 외에 신청인이 생산하고 있는 품목명과 그 생산규모를 적습니다.
처리절차
신청서 작성	□		접 수	□		조사ㆍ확인	□		검 토		□		지급결정	□		통지
신청인			처리기관 : 시ㆍ군ㆍ구(피해보전 직접지불금 담당부서)

[별지 제5호의1 서식]

관내생산지 확인서(농업 등)

신청인	성명 (법인명)			생년월일 (법인등록번호)
	주소			전화번호
신청 생산지	생산지 소재지		면적(㎡)	생산지 이용면적(㎡) 등
				지원대상품목	지원대상품목 외	휴경 등

※ 과수품목은 지원대상품목란에 재배형태와 재식수주, 축산품목은 지원대상품목란에 사육마릿수, 양송이버섯은 재배상(버섯배지) 면적 기재

2018년 피해보전직접지불제도 사업시행지침에 따라 신청인이 피해보전직접지불금 지원 대상 품목의 지급을 신청하는 생산지의 생산자임을 확인합니다.

구분	성명	생년월일	날짜	서명
생산지 소재지 ○○리(통)장
* 이(통)장의 확인을 받지 못하는 경우에는 생산지 소재지 거주자 2명의 확인이 필요합니다.
생산지 소재지 거주자
생산지 소재지 거주자

※ 생산자 여부를 허위로 확인한 경우 신청인은 물론 확인자도 관련법에 따라 엄중 처벌됩니다.

시장ㆍ군수ㆍ구청장

귀하

210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[별지 제5호의2 서식]

관외생산지 확인서(농업 등)

신청인	성명 (법인명)			생년월일 (법인등록번호)
	주소			전화번호
신청 생산지	생산지 소재지		면적(㎡)	생산지 이용면적(㎡) 등
				지원대상품목	지원대상품목 외	휴경 등

※ 과수품목은 지원대상품목란에 재배형태와 재식수주, 축산품목은 지원대상품목란에 사육마릿수, 양송이버섯은 지원대상품목란에 재배상(버섯배지) 면적 기재

2018년 피해보전직접지불제도 사업시행지침에 따라 신청인이 피해보전직접지불금 지원 대상 품목의 지급을 신청하는 생산지의 생산자임을 확인합니다.

※ 생산 사실을 허위로 확인한 경우 신청인은 물론 확인자도 관련법에 따라 엄중 처벌됩니다.

구분	성명	생년월일	날짜	서명
생산지 소재지 ○○리(통)장
생산지 소재지 거주자
생산지 소재지 거주자
생산지 소재지 거주자

※ 생산지 소재지 이(통)장과 생산지 소재지 거주자 3명의 확인을 받되, 이(통)장의 확인을 받지 못하는 경우에는 생산지 소재지 거주자 2명의 확인이 추가로 필요합니다.

생산지 소재지 거주자
생산지 소재지 거주자

※ ｢군사기지 및 군사시설 보호법｣ 제2조제7호에 따른 민간인통제선 북쪽 지역에 소재한 생산지의 경우에는 생산지 소재지 읍·면·동 담당 공무원의 확인으로 생산지 소재지 이·통장과 생산지 소재지 거주자 3명의 확인을 갈음할 수 있습니다.

생산지 소재지 읍 · 면 · 동의 담당 공무원

시장ㆍ군수ㆍ구청장

귀하

210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[별지 제5호의3 서식]

협정 발효일 이전 해당품목 생산사실 확인서

신청인	성명 (법인명)			생년월일 (법인등록번호)
	주소			전화번호
신청 생산지	생산지 소재지		면적(㎡)	생산지 이용면적(㎡) 등
				지원대상품목	생산년도 (○○년○○월)	비고

※ 축산품목은 지원대상품목란에 사육마릿수, 양송이버섯은 지원대상품목란에 재배상(버섯배지) 면적 기재

2018년 피해보전직접지불제도 사업시행지침에 따라 신청인이 피해보전직접지불금 지원 대상 품목의 협정발효일 이전 해당 품목 생산한 사실을 확인합니다.

구분	성명	생년월일	날짜	서명
생산지 소재지 ○○리(통)장
* 이(통)장의 확인을 받지 못하는 경우에는 생산지 소재지 거주자 2명의 확인이 필요합니다.
생산지 소재지 거주자
생산지 소재지 거주자

※ 생산 사실을 허위로 확인한 경우 신청인은 물론 확인자도 관련법에 따라 엄중 처벌됩니다.

시장ㆍ군수ㆍ구청장

귀하

<확인 결과>

생산품목	생산면적(㎡) 등	생산년도	이상 유무	주요 내용
			(있음, 없음)

년           월        일

확 인 자

소속                 직위                     성명                (서명)

소속                 직위                     성명                (서명)

210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[별지 제5호의4 서식]

지원대상 품목의 전년도 판매사실 확인서

신청인	성명 (법인명)			생년월일 (법인등록번호)
	주소			전화번호
신청 생산지	생산지 소재지		면적(㎡)	판매내역
				지원대상품목	판매방법	판매처

2018년 피해보전직접지불제도 사업시행지침에 따라 신청인이 피해보전직접지불금 지원 대상 품목을 2017년도에 정상적으로 판매한 사실을 확인합니다.

구 분	성명	생년월일	날짜	서명
생산지 소재지 ○○리(통)장
생산지 소재지 거주자
생산지 소재지 거주자

※ 판매 사실을 허위로 확인한 경우 신청인은 물론 확인자도 관련법에 따라 엄중 처벌됩니다.

시장ㆍ군수ㆍ구청장

귀하

210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))