【별첨2】

공공근로사업 신청서(표준서식)  (앞면)

접수번호			(신청일자 : 20 . . .)
성 명		남, 여	주민등록번호	-
주 소		연락전화번호
주요이력사항	최종학력 및 전공	학교(재학, 중퇴, 졸업), 전공 :
자격	1. 2.
병역	①필 ②미필 ③면제	복무기간	년 개월
혼인	①기혼 ②미혼 ③기타	세대주	①해당 ②해당없음	부양가족 (*세대인원)	인 (* 인)
취업관련	①실직 ②미취업	실업기간	년 월	전직업	회사원, 제조업, 자영업, 서비스업공무원, 학생, 농어업, 일용직, 주부, 기타
신장	Cm	체중	Kg	교정시력	좌( ), 우( )	색맹	유, 무
기타 사항	주거상태	자가( ), 전세( ), 월세( ), 기타( )
세대원소득	월 만원	재산상황	부동산 백만원, 동산 백만원
희망사업	① ② ③
※ 희망 취업 조건	희 망 직 종	최저희망임금	경 력 사 항 기 재
제1 제2 제3	월 만원 월 만원 월 만원
기타 사항 기술 (본인)
공공근로사업 참여여부	기간 및 참여사업 :
본 신청서 및 관련증빙서로 제공되는 본인의 개인정보를 공공기관의 개인정보보호에 관한 법률에 의거 이용 또는 열람하는 것에 동의합니다. 신청인 (인)
건강보험료 정보제공동의	※ 신청자 본인이 포함된 건강보험증에 등재된 구성원 기준 작성
관계	구분	성명	주민등록번호	서명
	지역( ) 직장( )
공공근로사업 대상자 선정을 위해 건강보험료 부과금액 제공에 동의합니다.
연금․재산 정 보 제 공 동 의 서	관 계	성 명	주민등록번호	서명
※ 직장보험 가입자는 반드시 기재

※ 희망취업조건은 취업알선에 참고코자 합니다.

(뒷면)

신청자 확인

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※ 본란은 담당공무원이 작성하니, 신청자는 작성하지 마십시오.

1세대 2인이상 신청자			해당, 해당없음
재학생(대학원생 포함)			해당, 해당없음
국민기초생활보장법상 수급대상자			해당, 해당없음
정기 소득있는 자 또는 그 배우자			해당, 해당없음
0.1ha(동절기 0.5ha)초과 농지 경작자 또는 그 배우자			해당, 해당없음
장애인(장애인수첩 소지자)			해당, 해당없음
기 재 사 항	종합토지세 : 원 재 산 세 : 원 자동차 소유여부 : 유, 무 * 자동차 : 1,600cc이상의 중‧대형승용차
담 당 자 의 견 (가사상황, 예외적 참여대상자등 기타)			담당자 확인 성명 (인)

※ 상기내용은「건강보험증」과 자체 관리하는 행정서류로 확인 가능사항만 기재

20   .   .

○○읍‧면‧동장

※ 주의 : 신청서상의 개인정보는 대상자 선발 등 공공근로사업의 목적수행을 위하여만 사용하여야 함

[공공근로사업 신청을 위한 개인정보 수집·이용·제공 동의서]

1. 개인정보의 수집·이용에 관한 사항

공공근로사업 참여 신청과 관련하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 수집·이용하기 위하여「개인정보보호법」제15조에 따라 관련 사항을 알려드리오니 동의하여 주시기 바랍니다.

□ 개인정보의 수집·이용 목적 : 공공근로사업 참여자 선정 심사, 근로계약 체결, 중앙정부·지방자치단체의 정책자료 활용(사업관련 각종 설문조사 포함)

□ 지방자치단체가 수집·이용할 개인정보 항목 : 성명, 주민등록번호, 주소, 성별, 직업, 전화번호, 휴대전화번호, 학력, 세대원(수), 주거상태, 경력, 재정지원일자리사업 참여여부

□ 개인정보의 보유, 이용기간 : 수집·이용 동의 일로부터 12개월

동의함 □   동의안함 □

2. 개인정보의 제공에 관한 사항

□ 공공근로사업 참여 신청과 관련하여 국민건강보험공단, 연금관리공단(국민연금, 공무원연금, 사립학교 교직원연금, 국방부 군인연금), 한국지역정보개발원, 지방자치단체에서 참여자 선정에 필요한 자료를 제공 받기 위하여「개인정보보호법」제17조 및 제18조에 따라 관련사항을 알려드리오니 동의하여 주시기 바랍니다.

□ 개인정보를 제공받는 자 :  지방자치단체, 행정안전부

□ 개인정보를 제공받는 자의 이용·제공 목적 : 건강보험 및 연금가입 여부, 소유재산, 주민등록 등 관련자료 확인을 통한 공공근로사업 참여자 선정

□ 제공할 개인정보 항목 : 국민건강보험(가입여부, 보험료 부과액, 수급자 인원, 지역 및 직장가입 구분) 현황, 연금(가입여부, 지급액) 현황, 소유재산(주택, 건축물, 토지) 과세표준액, 주민등록 및 가족관계등록, 재정지원일자리사업 참여여부

□ 제공받는 자의 개인정보의 보유, 이용기간 : 제공 동의일로부터 12개월

동의함 □   동의안함 □

3. 고유식별정보의 처리에 관한 사항

공공근로사업 참여 신청·선정 및 근로계약과 관련하여 아래와 같이 귀하와 귀하 가족의 고유식별정보(주민등록번호)를 처리하기 위하여「개인정보보호법」제24조에 따라 관련사항을 알려드리오니 동의하여 주시기 바랍니다.

동의함 □   동의안함 □

※ 주의사항 : 귀하는 상기 1∼3번 사항에 대하여 각각 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이에 대한 동의를 하지 않을 경우에는 참여자 선정이 부득이하게 제한 될 수 있음을 알려 드립니다(만 14세 미만인 경우에는 법정대리인이 동의)

성명	관계	서명	성명	관계	서명
	본인