[제1호서식] <앞면>
농업인 경영안정자금지원 신청서
신청인	성 명		생년월일
전화번호		주 소
신청 농지	농지 소재지	지목	지적 (㎡)	경작면적 (㎡)	재배품목	제외사유
읍ㆍ면	리	지번
축산 농가	축사 소재지	면적 (㎡)	동수	축종	사육 두수	비고
읍면	리	지번
어업인 (해당되는 업종에 “○”표시)	내수면	내수면어업신고( ) ※ 어업신고를 득하고 1년 이상 어업에 종사한 어업인
1가구 사실확인	구 분	성 명	생년월일	서명(인)
주소지 이장확인
경작 사실 확인	구 분	성 명	생년월일	서명(인)
마을이장(주소지)
농지소재지 이장 확인(주소지와 농지소재지가 불일치할 경우 기재)
「봉화군 농업인 경영안정자금지원 조례 」제12조에 따라 농업인 경영안정자금 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 : (인)
농업 외의 종합소득금액과 농업경영정보 등록 확인 등을 위해 관계기관(국세청, 농산물품질관리원, 국민건강보험공단 등)에 관련 자료의 확인을 위하여 본인의 정보를 활용하는 것에 동의합니다. 년 월 일 동의자 : (인)
읍․면장 확인사항	확인란
• 관내 주소지를 두고 1년 이상 실제 거주 및 영농 여부 : 여( ), 부( )	담당자	팀 장
• 신청인의 농업경영정보 등록 여부 : 여( ), 부 ( )
• 실제 생계를 같이 하는 동거인의 중복신청 여부 : 여( ), 부 ( )
• 쌀․밭․조건불리 등 직불금 신청 여부 : 여( ), 부 ( )
읍․면장 귀하	수수료	없음

〈뒷면〉

사업신청과 관련된 개인정보 수집·이용 및 제공에 관한 사항

※ 개인정보 수집·이용 동의 사항

1. 개인정보의 수집·이용 목적 : 지원사업 추진 시 적합한 대상자 선정 및 사업관리

2. 수집하려는 개인정보의 항목 : 사업신청서의 각 항목(이름, 생년월일, 주소 및 연락처 등)

3. 개인정보의 보유 및 이용기간 : 사업 기간 및 사후 관리 등에 필요한 기간

4. 동의를 거부할 권리가 있다는 사실 및 동의 거부에 따른 불이익이 있는 경우에는 그 불이익의 내용

□ 동의하지 않는 경우 적합한 대상자인지 확인이 불가능하여 사업 대상자로 선정되지 않을 수 있음.

※ 개인정보의 제공 동의 사항

1. 개인정보를 제공받는 자 : 지원사업과 연관된 사업의 수행기관

2. 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적 : 지원사업과 연관된 업무를 추진하기 위한 확인 및 대조 등의 업무처리

3. 제공하는 개인정보의 항목 : 사업신청서의 각 항목(이름, 생년월일, 주소 및 연락처 등)

4. 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간 : 지원사업과 연관된 업무의 추진기간 및 사후관리기간

5. 동의를 거부할 권리가 있다는 사실 및 동의 거부에 따른 불이익이 있는 경우에는 그 불이익의 내용

□ 동의하지 않는 경우 적합한 대상자인지 확인이 불가능하여 사업대상자로 선정되지 않을 수 있음.

의무이행서약서

나는 봉화군 농업인으로서 농업을 지속 유지하고 및 농업인의 농가기본경영안정을 위해 다음 사항을 준수할 것을 서약한다.

하나, 직불금 등 각종 보조금 부정수급을 하지 않는다.

하나, 농지․산지 훼손을 금지한다.

하나, 토양유실 및 홍수의 방지를 위한 논․밭, 둑 등 농지 형상을 유지한다.

하나, 영농폐기물을 스스로 처리한다.

년   월   일

신청인 성 명 :           (인)