■ 봉화군 주택화재 피해 주민 지원 조례 [별지 제1호서식]
화재피해 지원신청서
[ ]에는 해당되는 곳에 √ 표를 합니다.
1. 피해자 정보
성 명					생년월일							성별		(남, 여)
주 소
주거형태		소유자(실거주) [ ], 세입자 [ ], 공공임대 세입자 [ ]
연 락 처		유선전화						이동전화
세대주 여부		［ ］세대주, ［ ］세대원
가족 수		명 (본인포함 주민등록상 세대원)
세대원 중 학생수
계좌번호		은행명: 계좌번호: 예금주:
2. 피해 내용
화재발생 일시
화재발생 장소
인 명 피 해		［ ］사망ㆍ실종,［ ］부상(부상 정도: , 치료기관명: )
시설 피해	시 설 명	①		②		③							④
	총 면 적	①		②		③							④
	피해면적	①		②		③							④
	피해 구분	①		②		③							④
	피해 원인	①		②		③							④
	융자신청 여부	［ ］		［ ］		［ ］							［ ］
3. 확인사항
재난보험 등 보험가입여부		보험회사				보장내용
임시거처 현황		거처장소				거처방법
차량 및 장비 지원 신청 여부		차량				장비
「봉화군 주택화재 피해 주민 지원 조례」 제10조에 따라 화재 피해복구 및 생활 안정 지원 등을 받기 위하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 봉화군수 귀하

(뒤쪽)
유 의 사 항
위의 신청내용이 사실과 다를 경우에는 「봉화군 주택화재 피해 주민 지원 조례」 제12조에 따라 지원금 전액을 즉시 반환해야 하며, 지정한 기한까지 반환하지 않으면 국세 체납처분 또는 지방세 체납처분의 예에 따라 징수합니다.
행정정보 공동이용 동의서
본인의 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」제36조제1항에 따라 행정정보 공동이용을 통하여 담당공무원이 관련 서류를 확인하는 것에 동의합니다. 신고인 (서명 또는 인)
개인정보 수집ㆍ이용 동의
본인의 이 건 신청에 따라 취득한 개인정보를 군수 및 읍ㆍ면장이 피해사실 확인 및 피해보상금 및 생활안정지원 등 각종 지원의 대상여부 확인을 위한 자료로 수집ㆍ이용하는 것에 동의합니다. 신고인 (서명 또는 인)
처 리 절 차
※ 이 신고서는 아래와 같이 처리됩니다.
신 청 인				처리기관
				특별자치시ㆍ특별자치도ㆍ시ㆍ군ㆍ구
	신청서 작성				▶	접수
						▼
						피해현장 확인
						▼
						피해확정(지원액 결정)
						▼
						지출원인행위
						▼
	지급	◀				지출요청(회계부서)

■ 봉화군 주택화재 피해 주민 지원 조례 [별지 제2호서식]
임시거처 지원신청서
[ ]에는 해당되는 곳에 √ 표를 합니다.
1. 피해자 정보
성 명			생년월일				성별		(남, 여)
주 소
주거형태	소유자(실거주) [ ], 세입자 [ ], 공공임대 세입자 [ ]
연 락 처	유선전화				이동전화
세대주 여부	세대주 [ ], 세대원 [ ]
가족 수	명 (본인 포함 주민등록상 세대원)
세대원 중 학생수
계좌번호	은행명: 계좌번호: 예금주:
2. 피해 내용
화재발생 일시
화재발생 장소
피 해 구 분	전소 [ ], 반소 [ ], 부분소 [ ]
피 해 원 인
3. 임시거처 확인사항
주거방법	주택임대차 [ ], 조립주택 임차 [ ], 기 타 [ ]
임차비용
「봉화군 주택화재 피해 주민 지원 조례」 제10조에 따라 화재 피해로 인한 임시거처 임차료를 지원받기 위하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 봉화군수 귀하
《구비서류》 1. 임시거처용 주택 임차료 영수증(임대업체 발급, 임대차계약서) 1부. 2. 화재증명원(읍·면장 조사) 1부.

■ 봉화군 주택화재 피해 주민 지원 조례 [별지 제3호서식]
화 재 피 해 조 사 서
[ ]에는 해당되는 곳에 √ 표를 합니다.
1. 피해자 정보
성 명				생년월일					성별	(남, 여)
주 소
주거형태		소유자(실거주) [ ], 세입자 [ ], 공공임대 세입자 [ ]
연 락 처		유선전화				이동전화
세대주 여부		세대주 [ ], 세대원 [ ]
가 족 수		명 (본인포함 주민등록상 세대원)
세대원 중 학생수
2. 화재피해 조사내용
화재발생 일시
화재발생 장소
인 명 피 해		사망ㆍ실종 명, 부상 명 (부상정도: , 치료기관명: )
시설 피해	①공부상면적	면적 ㎡
	②소 실 면 적	㎡/ %
	③피 해 금 액	원
	※ ②와 ③은 소방서에서 발급한 화재증명원에 의하여 기재
주 거 방 법
「봉화군 주택화재 피해 주민 지원에 관한 조례」 제11조에 따라 화재 피해조사 실시 결과를 제출합니다. 조사자 소 속: 직 급: 성 명: (서명 또는 날인) 봉화군수 귀하

[별지 제4호서식]

화재피해 지원금 지급대장

연번	접수일	지급일	지급대상		주 소	지급액 (단위:원)	비고
			성별	성 명