■ 자연재난 구호 및 복구 비용 부담기준 등에 관한 규정 [별지 제1호서식]
자연재난 피해신고서
※ 뒤 쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바라며, 개인정보 수집ㆍ이용 동의, 개인정보 제3자 제공ㆍ활용 동의를 작성하여 주시기 바랍니다.																	(앞 쪽)
접수번호					접수일										처리기간
1. 피해자 정보
주소(사업장)
성명(대표자)				(주민등록번호: - )
배우자				성 명 : (주민등록번호: - ) ※ 주소를 달리하여도 배우자 인적사항 반드시 기재
농업 외 직장 여부				여( ) , 부( )
가족 수				명(본인 포함 주민등록상 세대원)
고등학생 수				( )고등학교 명[비전문계 / 전문계] ( )고등학교 명[비전문계 / 전문계]
재난지원금 지급통장 계좌번호				은행명: 계좌번호: 예금주:
연락처	이동전화			- -				통신사명			[ ]KT [ ]SKT [ ]LGU+ [ ]기타			가입자 정보		성명: 생년월일:
	유선전화			( ) -				통신사명			[ ]KT [ ]SKT [ ]LGU+ [ ]기타			가입자 정보		성명: 생년월일:
도시가스 사용여부				여［ ］, 부 ［ ］ 가입자명 : 생년월일 :
2. 피해 내용				※ 피해시설명부터 피해 원인까지 번호별로 연계하여 작성하시기 바랍니다.
피해 발생 위치
피해시설명(작물 등)				①		②						③		④					⑤
총면적(소유 + 임차)				①		②						③		④					⑤
피해물량 (피해면적 ㎡)		신고		①		②						③		④					⑤
		확정		①		②						③		④					⑤
피해 구분				①		②						③		④					⑤
피해 원인				① 우박		② 우박						③ 우박		④ 우박					⑤ 우박
융자신청 여부				［ ］		［ ］						［ ］		［ ］					［ ］
피해 발생 위치
피해시설명(작물 등)				⑥		⑦						⑧		⑨					⑩
총면적(소유 + 임차)				⑥		⑦						⑧		⑨					⑩
피해물량 (피해면적 ㎡)		신고		⑥		⑦						⑧		⑨					⑩
		확정		⑥		⑦						⑧		⑨					⑩
피해 구분				⑥		⑦						⑧		⑨					⑩
피해 원인				⑥ 우박		⑦ 우박						⑧ 우박		⑨ 우박					⑩ 우박
융자신청 여부				［ ］		［ ］						［ ］		［ ］					［ ］
3. 확인 사항
동일세대 신고 여부				여［ ］, 부［ ］									내용:
타 시ㆍ군ㆍ구 피해신고 여부				여［ ］, 부［ ］									내용:
「자연재난 구호 및 복구 비용 부담기준 등에 관한 규정」 제9조제2항 및 제3항에 따라 재난지원금을 받기 위하여 위와 같이 신고합니다. 년 월 일 신고인: (서명 또는 인) 피해자와의 관계: 본인［ ］가족［ ］이장ㆍ통장［ ］이웃［ ］ 봉화군 0 0 읍ㆍ면장 귀하
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

(뒤 쪽)
유의사항
- 위의 신고 내용이 사실과 다를 경우에는 「자연재해대책법」 제54조제2항에 따라 재난지원금을 즉시 반환하여야 하며, 반환하여야 할 반환금을 지정한 기한까지 반환하지 아니하면 「자연재해대책법」 제54조제3항에 따라 국세 체납처분 또는 지방세 체납처분의 예에 따라 징수합니다.
개인정보 수집 ㆍ 이용 동의
본인의 신고에 따라 취득한 개인정보를 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장이 주(主) 생계수단 및 각종 지원혜택의 확인을 위한 자료로 수집ㆍ이용하는 것에 동의합니다. 피해자 (서명 또는 인)
개인정보 제3자 제공 ㆍ 활용 동의
- 본인의 신고에 따라 취득한 개인정보를 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장이 주(主) 생계수단 확인 및 융자 등의 간접 지원을 위한 자료로 공공기관 및 「자연재난 구호 및 복구 비용 부담기준 등에 관한 규정」 제12조제2항 각 호의 기관에서 활용할 수 있도록 관련 정보를 제공하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않으면 「자연재난 구호 및 복구 비용 부담기준 등에 관한 규정」 제12조제2항 각 호의 기관에 관련 서류를 직접 제출하여야 합니다. 피해자 (서명 또는 인) - 「자연재해대책법」 제51조에 따른 복구비 선지급을 위하여 같은 조 제4항에 따른 관할 세무서, 국민연금공단 및 국민건강보험공단에서 보유하고 있는 세대주 및 세대원의 소득수준, 보험가입 유형 등에 관한 개인정보를 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 제공하여 주(主) 생계수단을 확인하도록 하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않으면 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 주(主) 생계수단 확인에 필요한 소득수준, 보험가입 유형 등에 관한 서류를 직접 제출하여야 합니다. 피해자 (서명 또는 인) - 본인의 신고에 따라 취득한 개인정보를 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장이 「재해구호법」 제26조에 따른 의연금품의 배분 및 사용 등을 위한 자료로 배분위원회에서 활용할 수 있도록 관련 정보를 제공하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않으면 「재해구호법」 제25조에 따른 배분위원회에 관련 서류를 직접 제출하여야 합니다. 피해자 (서명 또는 인)
작 성 방 법
1. [ ]에는 해당 사항에 √ 표 하시기 바랍니다. 2. 이 신고서는 재난복구 비용 등의 지원을 위하여 활용되므로, ‘1.피해자 정보’ 를 정확히 기재하여 적습니다. 3. 피해 구분란에는 담당 공무원이 현지 확인 후 유실ㆍ매몰ㆍ침수ㆍ소파ㆍ반파ㆍ전파 중 해당하는 것을 적습니다. 4. 음영처리된 부분은 담당 공무원이 현지 확인 후 적습니다.
처 리 절 차
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신고인				처리기관
				봉화군 또는 읍ㆍ면
	신고서 작성				▶	접수
						▼
						피해현장 확인
						▼
						피해금액 결정
						▼
						지출원인행위
						▼
	지급	◀				지출요청(회계부서)

<서식 8호> 농가별 농업피해 조사대장<읍‧면 보관용> 1. 피해개요 : 6월 우박(2023. 6. 8. ～ 6. 11. ) / 조사일자 : 2023. 6. .
인적사항	성 명		학생현황	계	명	조사 확인	서명 또는 인
고등 학생	소재지 : 학 교 : 학 년 :	읍·면장	(인)
주 소
공무원	(인)
주민번호	-
리·동장및 마을대표	(인)
가족사항	남	여
피해농가	(인)
명	명
※ 읍․면장은 농가별 농업피해조사대장의 정확성 여부를 확인하고 서명날인
2. 농지소유규모·농가단위피해율 및 융자상황
농 가 단 위 피해율	경작면적 ( A )	수확할 수 없는 환산면적 ( B )	농가단위 피 해 율 (B÷A)		농업정책자금 융자 상황
계	㎡	㎡	%		계	천원
소유					00 자금
임차					00 자금
3. 경작지별 피해상황
피 해 농 지
농지소재지	자경 임차 구분	작물명	피해유형[우박(타박 및 파엽)]	유실 매몰 (B)	계 (A+B)
면	리	번지	면적	피해율	피해면적 (A)
			㎡			%	㎡	㎡	㎡

행정정보 공동이용 동의서

본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 주민등록표 등본, 소득금액 증명, 가족관계증명서, 농업경영제증명서, 농업경영체등록확인서, 축산업허가(등록)증를 확인하는 것에 동의합니다.

* 동의하지 않는 경우에는 신고인이 직접 관련 서류를 제출해야 합니다.

피해농가                         (서명 또는 인)

개인정보 수집ㆍ이용 동의

본인의 조사대장에 따라 취득한 개인정보를 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장이 주생계수단 및 각종 지원 혜택의 확인, 농업재해 정책 활용 등을 위한 자료로 수집ㆍ이용하는 것에 동의합니다.

피해농가                         (서명 또는 인)

개인정보 제3자 제공ㆍ활용 동의

본인의 조사대장에 따라 취득한 개인정보를 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장이 주생계수단 확인 및 농업정책자금 상환연기‧이자감면 등 간접 지원을 위한 자료로 공공기관 및 「자연재난 구호 및 복구 비용 부담기준 등에 관한 규정」 제12조제2항 각 호의 기관에서 활용할 수 있도록 관련 정보를 제공하는 것에 동의합니다.

* 동의하지 않으면 「자연재난 구호 및 복구 비용 부담기준 등에 관한 규정」 제12조제2항 각 호의 기관에 관련 서류를 직접 제출해야 합니다.

피해농가                         (서명 또는 인)