붙임 3	희망근로 참여 신청서(표준서식)

접수번호			(신청일자 : 2010. . .)
성 명		남, 여	주민등록번호	-
주 소		연락전화번호
주요이력사항	최종학력 및 전공	학교(재학, 중퇴, 졸업), 전공 :
자격	1. 2.
혼인	①기혼 ②미혼 ③기타	세대주	①해당 ②해당없음	세대원수 (세대주, 동거인제외)	인
취업관련	①실직 ②미취업	실업기간	년 월	전직업	회사원, 제조업, 자영업, 서비스업, 공무원, 학생, 농어업, 일용직, 주부, 무직, 기타
신장	Cm	체중	Kg	교정시력	좌 ( ), 우 ( )	색맹	유, 무
기타 사항	주거상태	자가( ), 전세( ), 월세( ), 기타( )
세대원소득	월 만원	재산상황	부동산 백만원, 동산 백만원
희망 사업	① ② ③	경력사항기재
기타 사항 (본인)
유사 정부지원사업 참여여부	참여사업명: 참여기간:
건강보험료 정보제공동의	관계	성명	주민등록번호	서 명
본인		-
부양자 ※ 직장보험 피부양자 인 경우는 반드시 기재		-
연금·재산 정보제공동의	관계	성명	주민등록번호	서 명
직장보험 가입자는 반드시 기재	본인		-
배우자		-

○ 본 신청서는 희망근로 사업 참여자 선정을 위한 기초 자료로서 참여자의 본인, 배우자, 관계인의 재산 및 소득 심사 자료로 활용코자 하오니 상세히 기재하여 주시기 바랍니다.

- 동 신청서 제출은 희망근로 사업 참여자격 여부를 심사하기 위한 소득, 재산, 연금, 건강보험료 등 관련 자료 조회를 위한 “공공기관의 개인정보 보호에 관한 법률”의 규정에 따른 개인정보의 제공·활용에 동의합니다.

2010년  1월    일      신청인  성명 :           (날인/서명)

(뒷면)

신청자 확인

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※ 본란은 담당공무원이 작성하니, 신청자는 작성하지 마십시오.

① 정부지원사업 참여자(‘08.1.13∼’10.1.12)			해당, 해당없음
② 정부지원사업 중도포기자(‘10.1.13기준)			해당(이전, 이후), 해당없음
③ 국민기초생활보장법상 수급대상자			해당, 해당없음
④ 장애인(장애인 복지카드 소지자)			해당, 해당없음
⑤ 여성 세대주 (가 장)	혼인유무		유, 무
	가족관계 등록부 상 남편 유무		유, 무
	남편의 근로능력		유, 무(증명서 첨부)
⑥ 공무원 가족(배우자, 직계존·비속)			해당, 해당없음
⑦ 청년 대상자(만 29세 이하)			해당, 해당없음
⑧ 북한이탈 주민			해당, 해당없음
⑨ 노 숙 자			해당, 해당없음
기 재 사 항		재산세 과세액(2009년 정기분 합산) : 원 자동차세 : 원 장애등급 : 급 장애인 본인 여부 : 본인, 가족 * 중증장애인 : 해당, 해당없음
기타 담당자 의 견			담당자 확인 성명 (인)

2010 .   .

읍 ‧ 면장

※ 주의 : 신청서상의 개인정보는 대상자 선발 등 희망근로사업의 목적 수행을 위해서만 사용하여야 함

붙임 4	금융거래 정보 제공동의서(직장건강보험 가입자만 작성)

문서서식포탈비즈폼

1. 정보를 제공받을 기관명 : 봉화군 희망근로사업 추진팀

2. 정보제공의 범위 및 사용목적

◦ 정보제공 범위 : 희망근로 사업 접수 시작일 현재 신청자 및 그 배우자의 금융거래 중 잔액에 관한 자료

◦ 사용목적

- 금융실명거래 및 비밀보장에 관한 법률 시행령 제8조 제1항에 의거 정보제공 동의자의 희망근로 사업 신청자격 요건 파악에 필요한 금융자산 자료의 제공

3. 금융거래조회기간 : 2010년 희망근로 사업신청 일부터 사업종료 일까지

4. 금융거래 정보 제공 동의자 인적사항

희망근로신청일	신청자와의 관계	성명	주민등록번호	동의확인
2010. . .	본 인		-	(인)
	배우자			(인)

5. 정보제공 금융기관명

○ 한국은행‧한국산업은행‧한국수출입은행‧중소기업은행

○ 「은행법」에 따른 금융기관 : 신한은행, 우리은행, SC제일은행, 하나은행, 국민은행, 외환은행, 한국씨티은행, 대구은행, 부산은행, 광주은행, 제주은행, 전북은행, 경남은행 등

○ 「장기신용은행법」에 따른 장기신용은행

○ 「단기금융업법」에 따른 단기금융회사

○ 「자본시장과 금융투자업에 관한 법률」에 따른 투자매매업자‧투자중개업자‧집합투자업자‧신탁업자‧증권금융회사‧종합금융회사 및 명의개서 대행회사

○ 「상호저축은행법」에 따른 상호저축은행과 그 중앙회

○ 「농업협동조합법」에 따른 농업협동조합과 그 중앙회

○ 「수산업협동조합법」에 따른 수산업협동조합과 그 중앙회

○ 「축산업협동조합법」에 따른 축산업협동조합과 그 중앙회

○ 「인삼협동조합법」에 따른 인삼협동조합과 그 중앙회

○ 「신용협동조합법」에 따른 신용협동조합과 그 중앙회

○ 「새마을금고법」에 따른 금고와 그 연합회

○ 「보험업법」에 따른 보험회사

○ 「우체국예금‧보험에 관한 법률」에 따른 체신관서

○  그 밖에 「금융실명거래 및 비밀보장에 관한 법률 시행령」 제2조에서 정하는 기관

※ 위 정보제공 금융기관을 대신하여 해당 금융협회 등을 통하여 금융거래정보 제공이 가능합니다.

「금융실명거래 및 비밀보장에 관한 법률 시행령」 제8조에 따라 본인의 금융거래에 대한 정보를 제공해 주실 것을 요청하며, 그에 따른 금융거래 정보 등의 제공사실에 대한 명의인 통보를 받지 않는 데 동의합니다.

2010년     월      일

봉화군수 귀하

※ 참고사항 : ○ 본 동의서는 동의철회서를 제출하기 전까지 유효합니다.

○ 희망근로 사업 추진팀이 정보를 제공받는 금융기관은 5번의 기관과 같습니다.

○ 동의 확인 : 자필서명 또는 도장이 있어야 합니다.