저소득주민자녀 장학생 신청(추천서)						신청구분
						신규신청			재 신 청
						□입학생		□재학생	□입학생		□재학생
대 상 자	성 명						생년월일
	주 소						연 락 처
	학 교 명 (학 과)
	장 학 급 지급계좌
보 호 구 분	□국민기초생활수급자 □한부모세대 □차상위계층 □기타 저소득층
가구원형태	□장애인(장애인등록증 교부자) □60세 이상 부모(편부모 포함) 동거 □한부모가정 □다자녀 □기타
주 거 환 경	□자가 □전세 □월세 □기타( )
경 제 상 태	월 평균소득(가구원 전체)						가 구 원 평균소득			가구원 수
	계			근로소득	기타소득
재 산 상 황	부 동 산			•주택 백만원 •토지 백만원(전: ㎡, 답 ㎡, 기타: ㎡)
	동 산			•임대보증금 백만원 • 기타 백만원
본인은 「봉화군 저소득주민자녀 장학기금 설치 및 운용 조례」제14조에 따라 장학기금을 받고자 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 보호자 : (서명 또는 인)
추 천 결 과	□적 합 □부 적 합 □기 타
추 천 의 견
	담당자	직급 : , 성명 : (인)
「봉화군 저소득주민자녀 장학기금 설치 및 운용 조례」제17조에 의거 위 학생을 저소득주민자녀 장학생으로 추천합니다. 년 월 일 읍․면장(직인) 봉 화 군 수 귀하
* 구비서류 1. 장학금 수혜여부 확인서 1부. 2. 성적증명서(직전 학기) 1부 ※고등학생 : 등급․전체 석차기채, 대학생 : 평점․백분율 전체 석차기재 3. 건강보험료 납부확인서(신청일 기준 직전월, 기타 저소득층에 한함) 1부. 4. 주민등록등본 (필요 시 가족관계증명서) 1부. ※ 행정정보공동이용 동의서 제출한 경우 생략가능 5. 통장사본 1부.

장학금 수혜여부 확인서 (제6조 관련)
성 명		주민등록번호
주 소
재학상황	학교 ( 학과 ) 학년
타 장학금 수혜여부 (공고일 기준 당해년도분 )	장학금명	지 급 일	지급기관	장학금액
「봉화군 저소득주민자녀장학기금 설치 및 운영조례 시행규칙」 제6조제2항과 관련하여 위 학생은 본교의 재학생으로서 위 사항이 사실과 상이 없음을 확인합니다. 년 월 일 학교장, 총(학)장 (인) 봉화군수 귀하