[붙임 2]

사랑의 그린PC 신청서(개인)

성명 (신청자)

주민등록번호

-

연락처(휴대폰 등)

현재 주소

시(도)   시(군구)       동(읍.면)

보급여부

(수혜이력)

※ 사랑의 그린PC를 받은 적이 있는지를 표시하는 항목입니다

해당하는 □안에 “√”표시를 하세요

□ 1년 전   □ 2년 전   □ 3년 전   □ 없음

활용목적

※ 활용목적에 해당하는 □안에 “√”표시를 하세요

[“기타(  )” 괄호 안에는 교육용, 정보검색용 이외의 활용목적 기재]

□ 교육용   □ 정보검색용   □ 기타(                     )

분류

※ 아래 중에서 해당하는 □안에 “√”표시 하세요

□ 장애인  □ 차상위계층  □ 기초생활수급자  □ 모(부)자가정  □ 소년소녀가장   □ 국가/상이유공자(1-7급)  □ 다문화가정  □ 북한이탈주민 □ 기타

개인정보 수집/활용 동의

※ 개인정보 수집/활용/제공 동의를 위해 □안에 “√”표시 하세요

□ 본인은 본 신청서에 기재된 신청인의 정보를 보다 나은 서비스 제공과 정책수립을 위해 한국정보화진흥원 및 지방자치단체에 제공하는 것에 동의합니다.(별지서식 참조)

□ 본인은 이 신청서의 처리를 위하여 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 이용기관의 업무처리담당자가 전자적으로 본인의 구비서류를 확인하는 것에 동의합니다.

□ 본인은 업무담당자가 대상자 선정 및 보호실시의 적정성 확인을 위한 목적으로 법령등에 의한 복지사업의 수혜이력정보를 관련기관으로부터 제공받거나 정보통신망을 통해 확인할 수 있음에 동의합니다.

□ 본인은 동 건 사무의 처리 결과로 인한 수혜사항(이력)이 법령등에 의하여 실시되는 복지사업을 수행하는 국가기관 및 지자체에 적정한 대상자 선정과 관리 등의 목적으로 제공될 수 있음에 동의합니다.

※ 사업담당자가 국가에서 운영하는 행정정보공유시스템을 통해 보급대상자(장애인, 차상위계층, 기초생활수급자, 국가유공자) 임을 확인할 수 있도록 아래의 행정정보 공동이용 “동의여부”란에 서명(또는 인)할 경우, 별도의 증빙서류가 필요 없습니다.

(아래에 기재된 구비서류 정보는 해당 사무 이외의 용도로 사용될 수 없으며, 만약 전자적 확인에 대하여 본인이 동의하지 아니하는 경우는 본인의 선택에 따라 서류로 대신 제출할 수 있음)

1. 민원(고객)사무의 명칭 : 사랑의 그린PC 신청

2. 공동이용 행정정보(구비서류)

행정정보 공동이용(구비서류)	동의여부(동의 시 서명 또는 인)
장애인 증명서
국민기초생활수급자 증명서
주민등록등(초)본
국가유공자확인원

3. 이용기관의 명칭 : 지방자치단체

□ 제출방법 : 방문․우편․팩스․이메일(담당자) 및 홈페이지 접수(lovepc.nia.or.kr)

□ 제출서류 : 사랑의 그린PC 신청서 및 증빙서류[장애인 증명서, 국민기초생활수급자 증명서, 한부모가족증명서, 국가유공자증(확인원) 등(택 1), 단, 행정정보 공동이용 동의시 증빙서류 불필요]

□ 첨부서류 : 1. 개인정보보호를 위한 개인정보 수집·활용·제공 동의서[붙임1] 1부.

2. 행정정보 공동이용 신청(동의)서[붙임2] 1부.

위의 사실이 틀림없음을 확인함

년     월     일

신청자 :             (서명 또는 인)

[붙임 3]

개인정보보호를 위한 개인정보 수집․활용․제공 동의서

아래의 내용을 충분히 숙지하신 후 반드시 본인이 직접 개인정보 수집, 활용, 제공 동의란에 서명하시기 바랍니다

제1조 수집하는 개인정보 항목 및 수집방법

□ 사랑의 그린PC 신청 시 필요한 개인정보를 아래와 같이 수집하고 있습니다.

- 성명, 주민등록번호, 연락처(전화번호), 복지카드번호, 현재 주소, 보급여부, 활용목적, 보급대상자 분류, 본 사업에 대한 기존 수혜이력, 법령등에 의한 복지사업의 수혜이력 기타 별도로 정하여 안내한 사항

□ 기본적 인권침해의 우려가 있는 개인정보(인종 및 민족, 사상 및 신조, 출신지 및 본적지, 정치적 성향 및 범죄기록, 건강상태 등)는 요구하지 않으며, 위의 항목 이외에 다른 어떠한 목적으로도 정보를 수집하거나 목적이외의 용도로 사용하지 않음을 알려드립니다.

□ 개인정보는 온라인, 오프라인(우편 등)으로 사랑의 그린PC 신청서 접수를 통해 수집됩니다.

제2조 개인정보 수집 및 이용목적

□ 수집한 개인정보를 아래와 같은 목적을 위해 활용합니다.

- 신청 및 보급대상자 선정 관리 : 신청결과 통계·상담·보급대상자 심사심사결과 통계·PC 배송·실태조사·사후관리

- 단체 보급 시 유관기관과의 중복보급 방지

제3조 개인정보의 제공

□ 사랑의 그린PC 보급사업의 원활한 추진을 위하여 아래와 같이 개인정보를 제공하고 있습니다.

- 제공정보의 이용 목적 : 중복수혜자 조회, 사랑의 그린PC 보급, 및 법령등에 의한 복지사업의 적정한 대상자 선정 및 관리

․ 제공 대상 : 한국정보화진흥원, 법령등에 의한 복지사업을 수행하는 국가기관 및 지자체, 정비센터

․ 제공 정보 및 보유/이용기간(한국정보화진흥원, 법령 등에 의한 복지사업 수행하는 국가기관 및 지자체) :
성명, 주민등록번호, 연락처(전화번호), 복지카드번호, 현재 주소, 보급여부, 활용목적, 보급대상자 분류
/ 보존연한 이내까지

․ 제공 정보 및 보유 / 이용기간(정비센터) : 성명, 현재 주소, 연락처(전화번호), 분류 / 보급사업 완료 시까지

- 단, 아래의 경우에는 예외로 합니다.

․ 이용자들이 사전에 동의한 경우

․ 법령의 규정에 의거하거나, 수사 목적으로 법령에 정해진 절차와 방법에 따라 수사기관의 요구가 있는 경우

제4조 개인정보 보유기간 경과 후 조치

□ 원칙적으로 개인정보 수집 및 이용목적이 달성한 후에는 해당정보를 지체 없이 파기합니다.

제5조 개인정보 파기절차 방법

□ 파기절차

- 내부 방침 및 기타 관련 법령에 의한 정보보호 사유에 따라 일정 기간 저장된 후 파기되어집니다.

- 단, 관련 법률에 따라 보관의 목적으로만 이용하여 필요한 경우는 예외입니다.

□ 파기방법

- 종이에 출력된 개인정보는 분쇄기로 분쇄하거나 소각을 통하여 파기합니다.

- 전자적 파일형태로 저장된 개인정보는 기록을 재생할 수 없는 기술적 방법을 사용하여 삭제합니다.

본인은 위의 동의서 내용을 충분히 숙지하였으며, 보다 나은 서비스 제공과 정책 수립을 위해 개인정보를 수집, 활용, 제공하는 것에 동의합니다.

년    월    일

개인정보 수집, 활용, 제공 동의서를 숙지함 개인정보 수집, 활용, 제공 동의서에 동의함	성 명 :	(서 명)

[붙임 4]

행정정보 공동이용 신청(동의)서

<이용안내 및 유의사항>

o 정보통신보조기기 신청서의 처리를 위하여 전자정부법 제8조, 제36조에 따라 행정정보공동이용시스템을 이용하는 경우 본「행정정보 공동이용 신청(동의)서」를 작성․제출하여야 하며, 이때 해당하는 신청서류는 별도로 제출하실 필요가 없습니다.

o 행정정보공동이용시스템을 이용하기 위하여서는 OO시․도 담당공무원이 행정정보공동이용시스템을 통해 보급대상자임을 확인할 수 있도록 아래의 행정정보 공동이용 “신청(동의)여부”란에 서명(또는 인)을 하시면 됩니다.

o 행정정보 공동이용 신청(동의)서에 동의하는 경우 서명 또는 도장 날인 후 신청서 등록시스템에 파일업로드하거나 접수처에 신청서와 함께 우편, 방문 등의 방법으로 제출하여야합니다.

o 아래에 기재된 구비서류 정보는 해당 사무 이외의 용도로 사용될 수 없으며, 만약 전자적 확인에 대하여 본인이 동의하지 아니하는 경우는 본인의 선택에 따라 서류로 대신 제출할 수 있습니다.

o 아래의 행정정보(구비서류)에 해당하지 않은 증빙서류의 경우 개인이 준비하여 홈페이지(https://lovepc.nia.or.kr) '사랑의 그린PC 신청‘ 메뉴에 파일업로드하거나 접수처에 신청서와 제출하여야합니다.

1. 민원(고객)사무의 명칭 : 사랑의 그린PC 보급․신청

2. 행정정보(구비서류) 공동이용 내용

행정정보 구분	동의여부(동의 시 서명 또는 인)
장애인 증명서
국민기초생활수급자 증명서
국가유공자확인원
주민등록등본

3. 이용기관의 명칭 : OO시․군청 OOOOOO실

※ 행정정보공유서비스를 통해 보급 대상자임을 우선 확인한 후, 대상자로 확인되지 않는 경우에만
별도의 증빙서류를 요구함.

[붙임 5]

사랑의 그린PC 신청서(단체)

기 관 명					대표자명	(인)
설립목적
감독기관	(소속기관 및 단체)
주요사업
인원현황	직원 : 명 기타 (전체인원 등) : 명 (총 명)
주 소
홈페이지	http://
신청자명		전화번호
팩스번호		E-mail
PC보유현황	대수	활용용도
기 타 (기관소개등)

2. 신청 내용(시설사진 자료 첨부, 별지사용가능)

신청일자	년 월 일
활용목적	□ 교육용 □ 검색용 □ 기타( )
주이용대상
활용인원		보급신청대수

3. 활용계획 및 기대효과(별지사용가능)

[붙임 6]

사랑의 그린(중고)PC 보급 대상기준

보급대상

◎ 개  인

▶ 소년․소녀가장, 장애인, 기초생활수급자(북한이탈주민 포함), 모/부자가정, 노인(65세이상), 국가유공자(1~7급), 보호시설 생활자, 차상위계층, 다문화가정, 교정시설 재소자 등 정보취약대상자 등

◎ 단  체

▶ 장애인 수용시설, 고아원, 양로원, 재활원, 사회복지기관 등 사회복지시설

▶ 농어촌 마을회관 등 정보화 취약지역

▶ 기타 소외계층 대상의 정보격차 해소에 필요한 기관

심사기준

◎ 개  인

▶ 복지카드, 장애인증명서, 수급자증명서, 모․부자가정증명서, 경로우대증 등 정보화소외계층임을 확인 할 수 있는 증빙서류 심사를 통해 보급대상자 결정(택 1)

◎ 단  체

▶ 보급신청서를 포함한 공문을 심사하여 결정

․ 기관의 적정성(보급대상에 해당되는지 여부 파악)

․ 중고PC 이용의 목적성(행정, 교육, 정보이용 등)

․ 효과성(보급에 따른 기대효과)

․ 장애인 고용비율 및 농어민 유관 사업 관련 기업 등

․ 기타(활용인원, 요청대수, 특정사유 등)