경북도민행복대학 입학 원서(안)

※ 하단의 모든 항목을 빠짐없이 기입해 제출해주시기 바랍니다. (전산입력 시 모든 정보가 필요합니다.)
성 명		성별		( 3×4 증명사진 )
지원사항	경북도민행복대학 ( )캠퍼스
생년월일 (8자리)	19xx, xx, xx.
주소	(우편번호) 도로명주소 기재(정확하게 기재)
휴대폰	010-xxxx-xxxx	E-mail	@
신청사유	해당 캠퍼스에 지원자가 많을 경우, 선발 시 활용될 수 있습니다. 성실하게 기재해주시기 바랍니다.
본인은 경북도민행복대학 입학생으로 소정의 서류를 갖추어 지원합니다. 20 . . . 성명 (서명 또는 인) 봉화캠퍼스 학장 및 경북도민행복대학 총장 귀하 ※ 뒷면의 개인정보동의서를 반드시 작성하여 함께 제출해주시기 바랍니다.

개인정보 수집 ․ 이용 ․ 제3자 제공 동의서

(학습자)

경상북도인재평생교육진흥원에서는 입학 등의 전반적 학사 운영과 관련하여 귀하의 개인정보를 아래와 같이 수집 ‧ 이용 ‧ 제3자 제공을 하고자 합니다. 다음의 사항에 대해 충분히 읽어보신 후, 동의 여부를 체크, 서명하여 주시기 바랍니다.

▶ 개인정보 수집 및 이용 동의(고유식별정보)	[“필수”]

수집 ‧ 이용하려는 개인정보의 항목	개인정보의 수집 ‧ 이용 목적	개인정보 이용기간 및 보유기간
성명, 성별, 생년월일, 사진 주소, 휴대폰번호, 이메일주소	입학신청 및 학사 운영, 본인식별절차, 명예학위 및 각종 증명서 발급, 홈페이지 가입 및 학사관리시스템 이용, 입학신청자격 확인, 관련 자료 발송, 공지사항 및 서비스정보의 제공	졸업 시까지 활용 및 영구보관

※ 귀하께서는 개인정보 제공 및 활용에 거부할 권리가 있습니다.

○ 거부에 따른 불이익 : 위 제공사항은 입학신청에 반드시 필요한 사항으로 거부하실 경우 입학이 불가능함을 알려드립니다.

□ 동의함.	□ 동의하지 않음.

▶ 개인정보의 제3자 제공 동의(고유식별정보)	[“필수”]

개인정보를 제공받는 자	제공하는 개인정보의 항목	개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용목적	개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용기간 및 보유기간
경상북도	성명, 성별, 생년월일, 사진, 주소, 휴대폰번호, 이메일주소	입학신청 및 학사 운영, 본인식별절차, 명예학위 및 각종 증명서 발급, 홈페이지 가입 및 학사관리시스템 이용, 입학신청자격 확인, 관련 자료 발송, 공지사항 및 서비스정보의 제공	졸업 시까지 활용 및 영구보관

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○ 거부에 따른 불이익 : 위 제공사항은 입학신청에 반드시 필요한 사항으로 거부하실 경우 입학이 불가능함을 알려드립니다.

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▶홍보자료 활용 동의(고유식별정보)	[“필수”]

경북도민행복대학 관련 각종 교육, 연수, 행사, 워크숍 등 운영 시 활동사진 등을 촬영하며,

본인의 초상이 사진 ‧ 영상물에 기록될 경우 향후 경상북도와 경상북도인재평생교육진흥원의 홍보자료 등에 활용

※ 귀하께서는 개인정보 제공 및 활용에 거부할 권리가 있습니다.

○ 거부에 따른 불이익 : 위 제공사항은 입학신청에 반드시 필요한 사항으로 거부하실 경우 입학이 불가능함을 알려드립니다.

□ 동의함.	□ 동의하지 않음.

본인은 본“개인정보의 수집 ‧ 이용 ‧ 제3자 제공 동의서”내용을 읽고 명확히 이해하였으며, 이에 동의합니다.

20   .    .    .

성명              (서명 또는 인)

봉화캠퍼스 학장 및 경북도민행복대학 총장 귀하