[별지제1호서식]

청년농부 참여형 마을영농 사업신청서

사업유형	□ 생산중심형 □ 유통복합형 □ 6차산업형
사업명
신청자 (청년)	성 명	생년월일 : . . .(만 세)
	주 소	연락처 ( )
	경영체등록일	20 . . . *신청일 현재 독립경영 1년이상
공동체 현 황	공동체명	(행정리)
	대 표 자	연락처( )
	소 재 지
	참여농가	호 명		생 산 품 목		ha
사업위치	마을명칭
	소 재 지
사업내용	사업비 (천원)	계	도비		시군비		자부담
	주요내용				사업량(식, ㎡ 등)		사업비(천원)
위와같이 청년농부 참여형 마을영농사업을 신청합니다. 붙임 : 사업계획서, 관련 증빙서류 20 . . . 신청자 : (인 또는 서명) 시장․군수 귀하
※ 구비서류 ①사업계획서, ②농업경영체등록부 각1부(신청자, 참여농업인 포함), ③참여자 협약서, ④회의록, ⑤시설물 설치 부지 소유권 증빙서류(등기부 등), ⑥법인사업자등록증(해당 될 경우), ⑦사업위치도(시설설치 부지, 영농 참여부지), 사업비 산출근거 서류(견적서, 설계내역서 등) ⑧기타 사업계획에 대한 필요한 증빙서류(자율)

[별지제2호서식]

청년농부 참여형 마을영농 사업 계획서

Ⅰ. 공동체 구성 현황(계획)

1. 공동체 현황

공동체명	(행정리)
대 표 자		생년월일	. . . (만 세)
설 립 일 (예정일)		구성인력	총 명(청년 명)
대표전화		이메일
참여농가	호 명	생산품목
위 치	(사무실)
	(사업장)

2. 인력구성

❍ 참여자 명단

구 분	성 명	생년월일	주 소	생산 품목	역할(주요경력 등)	비고
계	명
신청자
대표자

※ 참여자 경영체등록증, 개인정보 제공 동의서 첨부,  비고란에는 사업신청자와의 관계 등 기재

3. 신청자(청년) 현황

성 명		생년월일	. . . (만 세)
영농경력	년	농업경영체등록일
주요이력	∙ ∙ ∙ ∙

Ⅱ. 공동체(신청자) 보유시설‧장비 및 영농 현황

1. 사업대상지 현황

❍ 사업장 위치(주소) :

※ 지적도 등 첨부

❍ 규모(면적) :           ㎡

❍ 소 유 자 :

※ 등기부등본 첨부

❍ 인허가 가능여부 :              (인허가 부서 사전 검토)

2. 시설물 현황(기존 시설물 중 활용가능한 시설에 한함)

시설물명	규모(㎡)	주용도	비고

※ 사진, 위치도 등 첨부

3. 참여농가 위탁 농지 현황

참여농가 총 명 ha	동일 행정리 명 필지 ha
	연접 행정리 명 필지 ha

* 위탁·공동영농 참여농지 위치 표시(연접 행정리 참여농가 색깔 구분 표시)

Ⅲ. 사업 추진계획

1. 사업목표 및 비전

∙

∙

∙

2. 사업개요

∙

∙

∙

3. 성과지표

지표명	성 과
	2020	2021	2022	2023	2024
매출액 (백만원)
일자리 (명)
농산물 취급량(톤)

4. 청년과 참여 농업인의 역할

청년의 역할	참여 농업인 역할
∙ ∙ ∙	∙ ∙ ∙

5. 지역농업과의 연계 계획 방안

∙

∙

6. 참여 농업인과 이익 공유 등 수익금 배분 방안

∙

∙

Ⅳ. 유형별 사업내용

생산중심형

❍ 위탁영농 참여 계획

참여농가명	재배 품목	재배면적 (㎡)	위탁면적 (㎡)	위탁내용

❍ 고소득 작목 추진계획

재배품목	위 치	면적(㎡)	소유자	추진방법 (청년, 참여농가 역할)

❍ 세부사업 추진계획

시설구분		사업내용	규모(㎡,대,회)	사업비(백만원)
계
HW	건축물
	기계장비
	상품화시설
SW	마케팅
	역량강화

❍ 사업비 투자계획(3년간)

사업연도	사업내용	사업량 (식,㎡,개...)	투자금액 (천원)
계
2020
2021
2022

유통복합형

❍ 위탁, 고소득 작목 등 영농계획

참여 농가명	재배 품목	재배면적 (㎡)	연간 생산량(톤)	위탁내용 (위탁영농 및 위탁 판매량(톤))

❍ 농산물 유통, 판매 계획

∙ 취급품목 :

∙ 예상판매량(금액) :

∙ 주요 출하처 :

∙ 판매방법 및 판매전략 :

❍ 세부사업 추진계획

시설구분			사업내용	규모(㎡,대,회)	사업비(백만원)
계
HW	생산시설 (30%이내)
	유통시설	저장시설
		판매시설
		상품화시설
SW	마케팅
	역량강화

❍ 기타 사업계획

∙

∙

6차산업형

❍ 6차산업 추진개요

분야별	주 요 내 용
유통 제조 가공 분야	► 주요내용 : ► 생산품목 : , 생산량 톤 ► 주원료명 : , 연사용량 톤 ► 주판매처 : ► 판매방법 : ► 제품개발 및 판매전략 : · ·
체험 관광 분야	► 프로그램명 : ► 체 험 내 용 : ► 체험가능인원 : 명/일 ► 연간체험액 : 연 명 ► 홍보/마케팅 계획 · · ► 기존 활용가능 시설 및 연계 계획 · ·

❍ 세부사업 추진계획

시설구분		사업내용	규모(㎡,대,회)	사업비(백만원)
H W	건축물
	시설·설비
SW	디자인
	브랜드
	체험프로그램
	마케팅
	역량강화

❍ 운영계획 및 수익화 방안(자세하게 기재)

-

-

-

-

Ⅴ. 주요 추진일정

월별	추 진 내 용
1월
2월
3월
4월
5월
6월
7월
8월
9월
10월
11월
12월

※ 생산중심형은 연도별로 작성(월별로 작성하지 않아도 됨)

[별지제4호서식]

개인정보 제공 및 활용 동의서

본인은 「청년농부 참여형 마을영농사업」신청과 관련, 경상북도(시군, 읍면동 포함) 및 관련 기관에 다음의 개인정보를 제공하고 활용하는 것에 대하여 내용을 이해하고 있으며, 「개인정보 보호법」등 에 의해 보호되고 있는 본인에 관한 각종 정보자료를 동법 제18조의 규정 등에 따라 경상북도(시군, 읍면동 포함) 및 관련 기관에 제공하는데 동의합니다.

< 개인정보 수집․이용 동의사항 >

○ 개인정보 수집·이용의 목적 : 사업대상자 심사․평가․선정 및 사업 관리 및 기타 「청년농부 참여형 마을영농사업」에 필요한 자료로 활용

○ 수집하려는 개인정보의 항목 : 사업신청서의 각 항목 (성명, 주소, 생년월일, 전화번호, 직업,     영농규모, 소득 등)

○ 개인정보의 보유 및 이용기간 : 신청서 접수 시점부터 사업대상자 선정, 사후관리 등에 필요한 기간

* 개인정보보호법 제15조(개인정보의 수집․이용)에 따라 위 각호 사항을 고지 받고 개인정보 처리에 동의합니다.  동의 □  비동의 □

< 개인정보의 제공 동의사항 >

○ 개인정보를 제공받는 자 : 사업대상자 거주의 도, 시․군, 읍․면․동, (재)경상북도 농식품유통교육진흥원 및 본 사업을 연계 및 지원하는 업무를 위탁받은 기관

○ 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용목적 : 본 사업과 연관된 업무를 추진하기 위한     사업대상자 본인 확인 및 선정 결정에 관한 업무, 정산, 사후관리, 교육 및 컨설팅 등의      연계 업무처리

○ 제공하는 개인정보의 항목: 사업신청서의 각 항목 (성명, 주소, 생년월일, 전화번호, 직업,       영농규모, 소득 등)

○ 개인정보의 보유 및 이용기간 : 본 사업과 연관된 업무의 추진기간 및 사후관리기간

* 개인정보보호법 제17조(개인정보의 제공)에 따라 위 각호 사항을 고지 받고 개인정보 처리에 동의합니다. 동의 □  비동의 □

※ 신청인은 개인정보 제공 및 활용에 대한 동의서의 제출을 거부할 권리가 있지만, 동의하지     않는 경우 적합한 대상자인지 확인이 불가능하여 사업대상자로 선정되지 않을 수 있음.

또한, 신청인이 서명날인한 동의서의 복사본은 심사·평가에 필요한 다양한 자료 수집의 편의를 위해서 원본과 동일하게 유효하다는 것을 인정합니다.

20  년     월     일

신청인 :	(서명 또는 인)

○ ○ (시장·군수) 귀하

[별지제5호서식]

청년농부 참여형 마을영농 참여농업인 협약서

2020년도 청년농부 참여형 마을영농사업을 추진함에 있어 다음사항에 대하여 적극 참여 및 협력할 것을 협약합니다.

20    년    월    일

사업신청자(청년대표) :          (인 또는 서명)

경상북도지사(      시장‧군수) 귀하

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□ 생산중심형

참여농가명	재배 품목	재배면적 (㎡)	위탁면적 (㎡)	위탁(참여)내용	(인)

□ 유통복합형

참여농가명	재배 품목	재배면적 (㎡)	연간 생산량(톤)	위탁(참여)내용 (위탁영농 및 판매량(톤))	(인)

□ 6차산업형

참여 농가명	참여 내용, 역할	(인)

□ 투자 및 지분참여 계획

참여 농가명	투자형태	참여 내용	지분참여 계획	(인)
	현금	예시)자부담, 사업자금, 운영비 등
	현물 등	예시)창고, 시설, 기계·장비, 토지 등

붙임 : 회의록 1부.

청년농부 참여형 마을영농 추진 회의록

회 의 록
일 시
장 소
내 용
참석인원
참석자 확인 _____________________ (인) _____________________ (인) _____________________ (인) _____________________ (인) _____________________ (인) _____________________ (인)

[별지제6호서식]

청년농부 참여형 마을영농 위탁영농 작업일지

○ 조 직 명 :

○ 대 표 자 :

[        년]

신청 일자	위탁영농 내용				작업 일자	사용장비	작업내용 (작업자)
	신청자	작목	규모(㎡)	신청사항