서식 제1호		임산부 친환경농산물 지원 신청서

임산부 친환경농산물 지원 시범사업 신청서 개인정보 수집 및 조회·제공·이용동의서
임산부	이름			주소			연락처 (휴대폰)
	생년월일			임신·출산		해당되는 사항만 작성 ＊임신확인일: ＊출산예정일: ＊출산일:	e-mail
자녀	이름		[ ] 미출생	생년월일		2021년 월 일 (출생신고일 : )
꾸러미 사업 신청 내역			- 신청액: 48만원(국비 192,000원, 지방비 192,000원, 자부담 96,000원) ※ 꾸러미 종류 및 배송 시기는 공급업체와 협의 예정
개인정보 제공 동의사항		정보를 제공받는 기관			해당 읍·면·동, 시·군·구, 시·도 및 시·군·구에서 지정한 친환경농산물 공급업체, 지역 보건소, 한국농수산식품유통공사
		정보의 수집‧이용 목적			임산부 친환경농산물 꾸러미 지원사업 대상자 확정 및 사업 추진 및 보조사업 성과분석 등을 위함
		개인정보의 항목			주소, 전화번호, 이름, e-mail, 생년월일, 임신 및 출산일
		개인정보 보유 및 이용기간			2021. 01. ∼ 2025. 12. < 보유기간 경과 시 파기 >
		※ 귀하는 개인정보제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 임산부 친환경농산물 꾸러미 지원에 제한이 있을 수 있습니다. ※ 지역사회통합건강증진사업(영양플러스) 지원 여부 확인을 위해 보건소에 조회를 요청할 수 있으며, 지원을 받고 있는 경우 본 사업 지원이 제한됩니다.
신청인은 위 내용이 사실과 틀림없음을 확인하며, 기재 내용이 허위인 경우 지원금 전액 회수 등 불이익을 감수하겠으며, 「개인정보보호법」제15조, 제17조, 제18조, 제22조에 따라 아래와 같이 개인정보의 제공 활용과 「임산부 친환경농산물 지원 시범사업」신청을 위하여 본인의 개인정보를 제공하는 것에 대하여 동의합니다. [ ] 동의 [ ] 동의안함 2021. . . 신청인 (인 또는 서명) 읍·면·동장 귀하
※ 위임인(신청인)은 임산부 친환경농산물 지원 시범사업의 보조금 교부 신청, 청구, 정산 등 관련 사항을 수임인(공급업체명)에 위임하며, 위 정보는 본 시범사업의 신청 및 보조금 지급, 정산 자료로 활용할 것임을 확인함. 2021. . . 위임인(신청인) (인 또는 서명) ㅇㅇ시장(군수) 귀하
읍·면·동 확인내용								확 인 자
▪ 시군 거주자 여부: 여( ), 부( ) ※ 신청일 기준								직 성명		(인)
▪ 임신·출산확인서, 산모수첩, 출생신고 확인 결과: 적정( ), 부적정( )
▪ 지역사회통합건강증진사업(영양플러스) 수혜 여부(신청일 기준): Ｏ / ×

서식 제2호		임산부 친환경농산물 지원 신청 관리대장

구분	임산부 고유번호(16자리)						지원대상 임산부
	연도 (2)	시도 (2)	시군구 (3)	읍면동 (3)	식별 번호 (5)	지원 횟수 (1)	이름	생년월일	임신부 /산모	임신확인일 (또는출생신고일)	주소				연락처
											시도	시군구	읍면동	세부주소
1	20	43	111	580	00001	1	홍길동	850301	산모	2021.01.02.	충북	청주시 상당구	낭성면	000로 0000번길 00, 000동 00호(00아파트)	010-0000-0000
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서식 제3호		보조금 청구서

보조금 청구서

(공급업체 → 시군 제출용 / 월별 청구 서식)

사업명: ’21년 임산부 친환경농산물 꾸러미 지원 시범사업

청구금액: 금       원 (금       원)

청구금액	금 원(금 원) 국비 원 / 도비 원 / 시군비 원
거래은행
계좌번호
예 금 주

※ 구비서류: 청구서, 개인별 자부담 입금 및 세부 사업내역,

택배송장(또는 택배송장번호), 꾸러미 제작 내역 등

위와 같이 2021년 임산부 친환경농산물 꾸러미 지원 시범사업 보조금을 정히 청구합니다.

2021년   월    일

보조사업자  주소:

단체명:

사업자번호:

대표이사:                (직인)

ㅇㅇ시장․군수 귀하

서식 제4호		임산부 친환경농산물 지원 시범사업 공급실적 및 보조금 집행실적 ※ 엑셀파일 통보

공급업체명(00월)

【2020년 사업】

공급지역 (시군구)	확 정					실 적
	확정인원 (명)	사업비(천원)				공급실적(건)			사업비(천원)
		계	국비	시도비	시군구비	계	전월까지	금월	계	국비	시도비	시군구비
계

【2021년 사업】

공급지역 (시군구)	확 정					실 적
	확정인원 (명)	사업비(천원)				공급실적(건)			사업비(천원)
		계	국비	시도비	시군구비	계	전월까지	금월	계	국비	시도비	시군구비
계

서식 제5호		보조금 정산서

보조금 정산서

(공급업체 → 시군구 제출용)

사업명: ‘20년 임산부 친환경농산물 꾸러미 지원 시범사업

공급기간: 2020.  .  . ~ 2021.  .  .

공급인원

시군구	확정인원(명)	공급인원(명)	미공급인원(명)
합계

공급실적

(공급연도)

(단위: 건)

시군구	계	1월	2월	3월	4월	5월	6월	7월	8월	9월	11월	12월
합계

(공급연도)

(단위: 건)

시군구	계	1월	2월	3월	4월	5월	6월	7월	8월	9월	11월	12월
합계

사업비 집행실적

(단위: 천원)

시군구	사 업 비				집 행 액				집행잔액
	계	국비	시도	시군구	계	국비	시도	시군구	계	국비	시도	시군구
합계

사업비 집행잔액 발생 사유

구 분	회원 미가입	꾸러미 등 미주문	영양플러스사업 전환	기타
인원(명)
금액(천원)

위와 같이 2020년 임산부 친환경농산물 꾸러미 지원 시범사업 보조금 정산서를 제출합니다.

2021년   월    일

보조사업자  주소:

단체명:

사업자번호:

대표이사:                (직인)

ㅇㅇ시장․군수 귀하

서식 제6호		임산부 친환경농산물 지원 공급업체 선정 신청서

신청자	생산자단체 등 명칭		법인등록번호
	이름 (대표자명)		대표자 생년월일			농업경영체 등록번호
	친환경농산물 취급자 인증번호		참여농가 (인증농가)	명명		재배면적 (인증면적)		ha ha
	사업장 주소
	친환경농산물 꾸러미 작업장 주소
	전화번호	사무실 : (휴대폰 : )
	생산자단체 등의 형태	농업협동조합, 영농조합법인, 농업회사법인, 협동조합, 기타			주 재배품목
	친환경 농산물 유통 경력(년)	꾸러미 유통: 년 친환경농산물 유통: 년 친환경학교급식 유통: 년			친환경농산물 매출액		(2019년) 천원 (2020년) 천원
2021년 임산부 친환경농산물 지원 시범사업 시행지침에 따라 친환경농산물 꾸러미 공급업체 선정을 신청하며 본 신청과 관련하여 선정기관이 본인의 개인정보를 처리하는 것에 아래와 같이 동의합니다. 사업신청과 관련된 붙임의 개인정보의 수집·이용에 동의합니다. 사업신청과 관련된 붙임의 개인정보의 제공에 동의합니다. 년 월 일 신청자 (서명 또는 인) ○ ○ 시장·군수 귀하
사업 신청과 관련된 개인정보 수집·이용 및 제공에 관한 사항 (개인정보 제공 및 수집·이용 동의 사항) 1. 개인정보를 제공받는 자: 임산부 친환경농산물 지원 시범사업의 수행기관 2. 개인정보 수집·이용 목적: 임산부 친환경농산물 지원 시범사업 공급업체 선정 및 사업관리 3. 수집하려는 개인정보 항목: 사업신청서의 각 항목(이름, 생년월일, 주소 및 연락처 등) 4. 개인정보 보유 및 이용기간: 임산부 친환경농산물 지원 시범사업 추진 및 사후관리 등에 필요한 기간 5. 동의를 거부할 권리가 있다는 사실 또는 동의 거부에 따른 불이익이 있는 경우에는 그 불이익의 내용 ※ 동의하지 않는 경우 적합한 대상자인지 확인이 불가능하여 임산부 친환경농산물 지원 시범사업 공급업체 참여가 제한될 수 있음.

서식 제7호		임산부 친환경농산물 지원 공급업체 평가 기준(안)

서면 평가

평가요소	평가항목	평가지표	점수
필수사항		❍ 친환경농산물 취급자 인증 ❍ 온라인 통합쇼핑몰 연계 구축 - 통합몰(임산부친환경농산물 쇼핑몰, www.ecoemall.com)에 등록하여 주문, 결제, 정산 등이 가능해야 함. ❍ 품질 및 신선도 유지 가능한 냉장배송 체계를 갖추어야 함. - 보냉박스(아이스박스, 종이보냉박스 등), 냉장직배, 저온배송 등 운영 내용으로 입증
시설장비현황 (35)	작업장 (15)	❍ 친환경농산물 전용 작업장 보유(5) - 친환경농산물을 위한 전용 작업장을 보유한 경우: 5점 - 일반농산물과 함께 사용하나 혼입, 교차오염 방지를 위한 대책을 세우고 이행하는 경우: 2점 ❍ GAP 또는 HACCP 시설 지정(10) - GAP시설, HACCP 지정을 동시에 받은 경우: 10점 - GAP시설, HACCP 중 한 가지만 지정받은 경우: 5점 - GAP, HACCP 모두 지정받지 않음: 0점
	공급능력 (20)	❍ 꾸러미 전용 작업공간(5점) - 꾸러미 전용 작업공간이 100㎡ 이상인 경우 : 5점 - 꾸러미 전용 작업공간이 50㎡이상 100㎡미만인 경우 : 4점 - 꾸러미 전용 작업공간이 20㎡이상 50㎡미만인 경우 : 3점 - 꾸러미 전용 작업공간이 20㎡미만인 경우 : 2점 - 꾸러미 전용 작업공간이 없는 경우 : 0점 ❍ 꾸러미 전용 작업자(5점) - 꾸러미 작업자를 5명 이상 확보 : 5점 - 꾸러미 작업자를 3명 ~ 4명 확보 : 4점 - 꾸러미 작업자를 1명 ~ 2명 확보 : 3점 - 꾸러미 작업자가 없는 경우 : 0점 ❍ 꾸러미 만족도 개선력(10점) *해당 없을 시 0점 처리 - 선택형 꾸러미 공급이 가능한 경우(5점) (온라인 쇼핑몰 등록 내용으로 입증 시에만 점수 인정) - 주문 마감 후 48시간 이내에 배송 가능한 경우(2.5점) - 공급 포장재를 회수하여 재활용이 가능한 경우(2.5점)
사업조직 역량 (40)	참여 유통조직 (10)	❍ 광역단위 친환경산지조직에 참여하고 있는가?(5) - 참여하고 있음 : 5점 - 참여하지 않음 : 0점 ❍ 광역단위 친환경산지조직에 참여하는 시군 산지조직을 두고 있는가?(5) - 친환경산지조직 등에 참여한 단체가 10개 이상: 5점 - 친환경산지조직 등에 참여한 단체가 5개 이상: 3점 - 친환경산지조직 등에 참여한 단체가 5개 미만: 1점 - 광역단위 친환경산지조직이 없음: 0점
	참여농가 (10)	❍ 공급계약 등을 통해 참여하는 인증농가 수(5) - 100농가 이상: 5점 - 80농가 이상, 100농가 미만: 4점 - 60농가 이상, 80농가 미만: 3점 - 40농가 이상, 60농가 미만: 2점 - 40농가 미만: 0점 ❍ 참여하는 인증농가의 인증면적(5) - 300ha 이상: 5점 - 250ha 이상, 300ha 미만: 4점 - 200ha 이상, 250ha 미만: 3점 - 150ha 이상, 200ha 미만: 2점 - 100ha 이상, 150ha 미만: 1점 - 100ha 미만: 0점
	친환경농산물 유통 경력 (20)	❍ 친환경농산물 유통 경력(5) - 친환경농산물 취급자 인증경력 5년 이상 : 5점 - 5년이하 3년 이상 : 3점 - 3년미만 : 1점 ❍ 친환경농산물 개별소비자 냉장직배 유통 경험(5) - 친환경농산물 개별소비자 냉장직배 유통경력 있음 : 5점 - 친환경농산물 개별소비자 냉장직배 유통경력 없음 : 0점 ❍ 친환경농산물 학교급식, 공공급식 유통 경험(5) - 학교급식, 공공급식 유통경험 있음 : 5점 - 학교급식, 공공급식 유통경험 없음 : 0점 ❍ 친환경농산물 유통 역량(5) - 전년 친환경농산물 유통액 100억원 이상: 5점 - 전년 친환경농산물 유통액 70억원 이상 100억원 미만: 4점 - 전년 친환경농산물 유통액 50억원 이상 70억원 미만: 3점 - 전년 친환경농산물 유통액 30억원 이상 50억원 미만: 2점 - 전년 친환경농산물 유통액 30억원 미만 : 1점
관리실태 (25)	저온위생관리 (10)	❍ 저온물류집배송장, 냉장창고, 배송차량, 포장재 등 위생 및 신선도 관리가 충분한가?(10) - 전체 유통단계에서 저온 등을 통해 위생적 관리: 10점 - 일부 단계에서 저온 등을 통해 위생적 관리: 5점 - 해당 없음: 0점
	불만사항· 사고처리 (15)	❍ 불만사항 발생 시 항시 대응·처리 체계(5점) - 대응 매뉴얼을 관리·운영하고 있음: 5점 - 대응 매뉴얼이 없음: 0점 ❍ 식품사고 등에 대응할 수 있는 음식물배상책임보험에 가입(5점) - 보험 가입: 5점 - 미가입: 0점 ❍ 불만사항 등을 관리하는 전담인력 배치(5점) - 전담자 있음: 5점 - 전담자 없음: 0점
시·도 자체기준 (가점 15)		❍ 임산부 꾸러미 만족도 점수 : 5점(예시) - 만족도 긍정 보도 건당 1점 부여 - 만족도 조사 점수 70점이상 시 3점 부여 (자체는 공신력있는 기관 조사 만 인정) ❍ 꾸러미 배송 체계 갖춘 경우: 5점(예시) - 공급 전 지역 자가배송 체계 구축 또는 택배업체와 배송비 단가 할인 계약에 한함. ❍ 소비자들을 대상으로 친환경관련 교육, 홍보, 식생활 교육 실적 : 5점 - 연 10회 이상 : 5점 - 연 8회 이상 10회 미만 : 4점 - 연 6회 이상 8회 미만 : 3점 - 연 4회 이상 6회 미만 : 2점 - 연 1회 이상 4회 미만 : 1점
제한사항		❍ ｢국가를 당사자로 하는 계약에 관한 법률｣ 제27조, ｢지방자치단체를 당사자로 하는 계약에 관한 법률｣ 제31조에 따른 부정당업자의 입찰 참가자격 제한 대상이 아닌 업체 ❍ 최근 2년간 ｢식품위생법｣ 관련 행정처분 등을 받지 않은 업체

※ 광역시·도 여건에 따라 일부 내용 변경 가능

현장 평가

평가요소	평가항목	평가지표	점수
사업계획 적정성 (10)	계획타당성 (5)	❍ 시행계획의 타당성 및 실현 가능성 - 광역시·도 단위로 시범사업을 원활히 추진하기 위한 구체적인 시행계획 및 품목확대 계획을 가지고 있는가?
	사업이해도 (5)	❍ 광역시·도의 시범사업 추진 체계 등에 대한 이해도 - 임산부 친환경농산물 지원 시범사업의 목적과 추진 체계, 광역시·도의 역할을 잘 이해하고 있는가?
시설·장비 적정성 (30)	생산능력 (20)	❍ 친환경농산물 공급업체의 꾸러미 상품 생산능력 - 관할지역 내 임산부의 수요를 고려할 때 충분한 물량을 제작·공급할 수 있는가? ※ 일간 적정 작업능력=임산부(명) × 배송횟수(월 2회) ÷ 작업일(20일 )× 3
	주문시스템 (10)	❍ 임산부 친환경농산물 통합몰 연계 주문시스템 구축 및 보완 여부 - 친환경농산물을 통합몰로 판매할 수 있는 여건이 준비되어 있는가? (통합몰이용도 100% 10점, 신청, 주문, 배송, 정산, 민원처리 중 3개 이상 이용 5점, 2개 이하 3점 부여)
공급업체 역량 (60)	품질·위생관리 (20)	❍ 품질 및 위생 관리의 적정성(20) - 콜드체인(냉장직배송 차량) 시스템, 적절한 위생 및 안전성을 유지하고 있는가? (단, 과거 1년간 농관원, 광역시·도 점검 시 시정, 지적사항을 받은 적이 있으면 1회당 2점 감점)
	이력추적관리 (10)	❍ 이력추적 관리의 적정성 - 친환경농산물 취급자 등이 준수해야 할 이력추적관리 실태를 표본심사(10건 내외)로 확인 (단, 과거 1년간 농관원, 광역시·도 점검 시 시정, 지적사항을 받은 적이 있으면 1회당 2점 감점)
	불만처리 (10)	❍ 소비자 불만사항 발생 시 처리 및 대처 능력 - 클레임 처리 전담 및 담당자, 대응 매뉴얼 등을 갖추고 운영하고 있는가? - 대응매뉴얼 민원처리 기간 내에 적정한 방법으로 민원을 처리하고 있는가? (기한내 미처리 5건당 1점 감점)
	전달체계 (10)	❍ 시행주체(광역시·도, aT) 및 점검기관 등의 전달사항을 전파 및 이행이 잘 되고 있는가? - 전달체계를 갖추고 있으며 전달사항에 협조적인가? (문서에 의한 시정 건 1회당 2점 감점)
	유사사업경험 (10)	❍ 친환경농산물을 소비자에게 직접 공급하는 사업 경험 - 임산부·산모, 소비자에게 친환경농산물을 지원하는 사업을 시행하고 있거나 시행한 경험이 있는가?

※ 5단계 평가: 매우 우수(20/10), 우수(16/8), 보통(12/6), 미흡(8/4), 매우 미흡(4/2)

	【 심의위원 의견 】

소속	직위	이름	(서명)