[별지 제1호 서식]

봉화군 보조금 지원 신청서

신청인	성 명				생년월일
	주 소				전 화
사업계획서	신청사업명	2023년 농작물 연작피해 경감대책 옥가루 시범사업
	사업 목적	작물에 필요한 미량원소(옥가루) 공급으로 면역력 증진 및 품질개선 식물 활성화 유도로 연작에 따른 피해 경감
	추진계획(기간)	2023. . . ∼ 2023. . .
	소요사업비 (원)	세부사업	사업량 (ha)	총사업비		보조금(60%)		자부담(40%)
		연작피해경감 옥가루
봉화군보조금관리조례 제12조의 규정에 의하여 상기 사업에 필요한 경비를 지원 받고자 소정의 서류 및 자료를 첨부하여 신청합니다. ※ 사업신청과 관련하여 사업대상자 선정기관이 본인 개인정보를 처리하는 것에 동의합니다. 2023년 월 일 신청자 (서명 또는 인) 봉화군수 귀하 ※ 첨부서류 : 개인정보 수집·이용 동의서

개인정보 수집 ․ 이용 동의서

「개인정보보호법」제15조, 제17조, 제22조 및 제24조에 따라 아래와 같이 동의를 얻고자 합니다.

※ 잘 읽어 보시고 동의하는 경우 □안에 표기하시기 바라며, 한 항목이라도 동의하지 않는 경우에는 작성할 필요가 없습니다.

■ 기본 개인정보 수집ㆍ이용

개인정보의 수집 및 이용목적	봉화군농업기술센터 시범사업추진, 시범사업 DATABASE 구축 등
개인정보의 보유 및 이용기간	「공공기록물 관리에 관한 법률」 시행령 제26조에 의거 10년 보관
수집하는 기본 개인정보 항목	성명, 생년월일, 전화번호, 주소, 지번, 이메일주소, 계좌번호
동의 거부 권리 및 동의 거부 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하(단체)는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위항목 동의 거부 시 시범사업 추진에 어려움이 있음을 알려 드립니다.

기본 개인정보 수집 및 이용에  동의함 □

※ 개인정보 제공자(개인 및 단체)가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 시범사업 담당자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

「개인정보보호법」등 관련 법규에 의거하여 상기 본인(개인 및 단체)은 위와 같이 개인정보 수집 및 이용에 동의합니다.

2023년     월      일

성  명 :               (인)

봉화군수(농업기술센터소장) 귀하

【별지 제6호 서식】

신      청      서

1. 보조사업명	2023년 농작물 연작피해 경감대책 옥가루 시범사업
2. 사업소재지(필지주소)	※ 작물 생육상황 확인을 위해 방문하므로 정확히 기재
3. 보조금 신청액(원)	예시)금1,000,000원
4. 자기자본 부담액(원)	예시)금100,000원
5. 보조사업의 목적과 내용	- 미량원소(옥가루) 공급으로 면역력 증진 및 품질개선 - 식물 활성화 유도로 연작에 따른 피해 경감
6. 사업수행기간	2023. . ∼ 2023. .
7. 기 타 (옥가루 처리하는 작물명)	예시)토마토, 수박 ※ 사과 등 과수는 신청불가

위와 같이 「봉화군 보조금 관리 조례」 제13조의 규정에 따라 보조금 교부신청서를 제출합니다.

2023년       월       일

주소

성명                         (서명 또는 날인)

※ 보조사업 부서에서 지방세 및 세외수입의 체납여부를 확인 후 체납이 없을시 보조금 교부

ㅇ 확인자 :  소속)             직)              성명)           (인)

봉화군수  귀하

[별지 제7-1호 서식]

민간자본사업보조에 한해 약식 서식 사용

사  업  계  획  서

1. 사 업 명 : 2023년 농작물 연작피해 경감대책 옥가루 시범사업

2. 사업내용

세 부 사 업 명	사업량 (포,통)	단가 (원)	사 업 비(원)			비고
			계	보조금 (%)	자부담 (%)
청옥산 분말 (토양개량용)
연옥액비 (엽면 및 관주용)

봉화군 보조금 관리조례 제13조의 규정에 의거 위와 같이 사업계획서를 제출합니다.

2023년      월      일

주    소 :

성    명 :               (인)

봉 화 군 수 귀하

[별지 제8호 서식]

보조사업 청렴 이행서약서

○ 사 업 명 : 2023년 농작물 연작피해 경감대책 옥가루 시범사업

위 지방보조사업과 관련하여 봉화군수로부터 교부받은 지방보조금의 사용에 있어 교부조건 및 사업계획과 관계법령에 규정된 절차에 따라 공정하고 투명하게 집행하겠으며,  귀 군에서 요구하는 청렴 활동에 적극 협조하겠습니다.

아울러, 교부받은 지방보조금의 사용과정에서 관련된 단체직원(개인보조포함)들은 이유 여하를 막론하고 귀 군의 사전 승인 없이 임의로 변경하여 사용하거나 교부 목적 이외에 사용하지 않도록 하겠으며, 이를 위반할 시에는 지방재정법, 봉화군 보조금 관리 조례 등 관계법령에 따라 아래와 같이 처벌 받을 수 있음을 충분히 이해하고 이에 책임질 것을 서약합니다.

	< 벌칙 규정(지방재정법 제97조 및 제98조) >
○ 부정한 방법으로 지방보조금를 교부받은 지방보조사업자 등에 대한 벌칙(제97조) 거짓 신청이나 그 밖의 부정한 방법으로 지방보조금을 교부받은 자와 그 사실을 알면서 지방보조금을 교부한 자는 5년 이하의 징역 또는 3천만원 이하 벌금 부과 법령, 지방보조금 교부결정의 내용, 법령에 따른 자치단체장의 처분에 대한 선량한 관리자로서의 주의 의무를 위반하여 다른 용도에 사용한 보조사업자에 대해 3년 이하의 징역 또는 2천만원 이하의 벌금 부과 자치단체장의 승인 없이 사업계획 또는 보조사업에 소요되는 경비의 배분을 변경하거나, 임의로 다른 사업자에게 인계 또는 중단·폐지, 자치단체장의 보조사업 수행 정지명령을 위반, 보조사업 실적보고서를 거짓으로 작성 제출 등의 행위를 한 보조사업자에 대해서는 각각 1천만원 이하의 벌금 부과 ○ 지방보조사업 법인 대표자 등에 대한 양벌 규정(제98조) 거짓 신청으로 보조금을 교부받는 등 벌칙에 해당되는 행위를 한 지방보조사업 법인의 대표자, 또는 대리인, 사용인, 종업원이 그 업무를 게을리 한 경우에는 해당 벌금형 부과

2023년      월      일

주 소 :

성 명 :                 (서명)

봉화군수 귀하

[별지 제11호 서식]

보조사업자 관리카드

□ 보조사업자

개인(단체)명	대표자	사업자 등록번호	소재지	전화번호

□ 신청보조사업

(단위 : 원)

보조사업명	총사업비			사업기간
	계	보조금	자부담
2023년 농작물 연작피해 경감대책 옥가루 시범사업

※ 국고보조금은 지자체를 거치지 않고 국가직접지원 사업으로 보조하는 경우를 말함

□ 최근 3년간 지방보조사업 수행현황

(단위 : 원)

연도별	부서명	보조사업명	보조액	정 산 반납액	보조금취소로 인한 반환액

위와 같이 봉화군보조사업자 관리카드를 제출합니다.

2023년     월    일

보조사업자)  개인(단체)명          대표               (서명 또는 인)

봉화군수 귀하