‘함께해서 즐거운 문화·여가 프로그램’신청서

성명		성별		생년월일
장애유형			장애정도
가구유형	기초수급( ) 차상위( ) 미대상( )
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상기 본인은 경상북도장애인종합복지관 봉화분관에서 실시하는 ‘함께해서 즐거운 문화·여가 프로그램’에 참가하기 위해 신청서를 제출합니다.

개인정보처리(수집·이용) 동의서

상기 본인은 경상북도장애인종합복지관봉화분관이 본인에 대한 사회복지서비스를 실시하기 위하여 다음의 개인정보를 제공하고 활용하는 것에 동의합니다.

1. 수집·이용하는 개인정보의 항목

- 본인 성명, 성별, 생년월일, 주소, 연락처, 가구유형, 장애유형 및 장애정도

- 사회복지서비스 제공을 위한 욕구 및 만족도조사

2. 개인정보 수집·이용 목적

-  사회복지서비스의 신청, 조사, 서비스제공의 실시 여부와 그 유형의 결정에 관한 사무

3. 개인정보 보유기간

- 프로그램 서비스 제공기간 동안 보유하며, 종결 후 5년 보유 및 이용됩니다.

4. 초상권 사용 동의

-  비영리적 목적의 사회복지서비스 홍보자료(방송, 관보, 판플렛 등)에 본인 및 서비스 대상자의 초상권 및 정보 제공

2022.     .      .

신청자 ：         (인)

경상북도장애인종합복지관봉화분관장 귀하