[별지 2]

개표참관인 지원서

<앞면>

○ 성    명 :                      (남/여)

○ 생년월일 :        년    월    일(   세)

○ 주    소 :

○ 연 락 처 :             (H.P :            ) (e-mail :             )

○「공직선거법」제18조(선거권이 없는 자)제1항 각호 및 제53조(공무원 등의 입후보)제1항 각호에 해당되는지 여부 :  □ 해당됨    □ 해당되지 않음

※ 관계법조문 : 뒷면 참조

본인은 2016. 4. 13. 실시하는 제20대 국회의원선거의 봉화군선거관리위원회 개표참관인으로 선정되고자 신청서를 제출합니다.

2016년    월    일

신청인               (인)

봉화군선거관리위원회위원장 귀하

구·시·군선거관리위원회 확인란
선거권 유무 확인	□ 유 □ 무

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접 수 증
접 수 번 호	접 수 일 시
봉화군선거관리위원회 -	2016. . . :

※ 지원자에게 교부하는 영수증은 접수번호가 기재된 본 지원서의 사본교부로 갈음