(서식1)

학습코칭단 위촉 지원서 경상북도봉화교육지원청교육장 귀하 경북북부학습종합클리닉센터 학습코칭단으로 지원하고자 이 지원서를 제출합니다. (아래 기재 사항은 사실과 다름없으며 만일 허위로 판명되었을 때에는 지원 자격을 박탈하여도 이의가 없음을 서약합니다.) 2019년 1월 일
이 름 (성별)		( )				생년월일
주 소
연락처		전화: 핸드폰:
지 원 내 용											사 진 반명함 (3cm× 4cm) (6개월 이내)
지원번호 (교육청 작성)			2019 - 호
지원구분			경북북부학습종합클리닉센터 봉화지역 학습코칭단
					절 취 선
접 수 증											사 진 반명함판 (3.5cm× 4.5cm) (6개월 이내)
지원번호 (교육청 작성)	2019 - 호			성 명			(한글) (인)
							(한자)
지원구분	학습코칭단			생년월일
※ 본 접수증을 면접 시 반드시 지참하십시오. ※ 서류 접수 후 전원 면접 실시(별도 안내 없음) - 면접: 2019. 1. 24.(목), 14시 봉화교육지원청 교수학습도움센터										접수확인 직: 성명 : (인)

(서식2)

이  력  서

※ 접수번호 (교육청 기재)		2019 -		2018년 학습코칭단 활동 여부		(○,×)		사 진 (반명함) ( 3cm× 4cm) (6개월 이내 촬영)
성명	(한글)			생년월일
	(한자)
주소				연락처	(전화)
					(H.P)
학력	졸업년도		학 교 명			전공학과		학위명
			고등학교
자격 사항	취득일자		종 별	발급기관		병역	병역구분
							군 별
							복무기간
							병 과
							계 급
							면제사유
주요경력	기 간		직위	직장명			담당업무
운전 관련 사항	운전면허 소지 여부 (○,×)			개인차량 이용 및 운전 사항			개인 차량 이용 가능여부 (○,×)
							운전 경력: 년
위의 기재사항이 사실임을 확인합니다. 2019년 1 월 일 제 출 자 (인) 경상북도봉화교육지원청교육장 귀하

(서식3)

학습지도 및 상담관련 실무 경력 목록

제출자:          (인)

기 간	내 용	기관명	시간
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* 위의 기재사항이 사실임을 확인합니다.

2019년     월     일

제 출 자	(인)

경상북도봉화교육지원청교육장 귀하

(서식4)

개인정보 수집 및 활용 동의서

본인은 경상북도봉화교육지원청에서 실시하는 학습코칭단 모집에 지원함에 있어 아래와 같이 본인의 개인정보를 수집ㆍ이용하는 것에 대하여 동의하며 아래 사항을 숙지하였음을 확인합니다.

2019년    1 월        일

동의인 :                (서명 또는 인)

경상북도봉화교육지원청교육장 귀하

【 개인정보의 수집·이용 목적 】

○ 봉화교육지원청에서 실시하는 학습코칭단 위촉 선정심의에 필요한 자료로 활용

○ 경북북부학습종합클리닉센터 학습코칭단 인력풀 정보 활용

【 개인정보 수집항목 】

○ 성명, 생년월일, 주소, 연락처, 학력, 자격증, 경력 등 학습코칭단 선발에 필요한 제반 정보

- 필수 항목 : 성명, 생년월일, 연락처, 주소

【 개인정보 보유 및 이용 기간 】

○ 선발심의 관련 제반서류 보존기한 완료시까지

【 동의 거부권리 안내 】

○ 본 개인정보 수집ㆍ이용에 대한 동의를 거부할 수 있으나, 이 경우 선발 심의시

불이익이 발생할 수 있음

개인정보의 수집 및 이용목적에 동의하십니까?  □동의함     □동의하지 않음

￭ 채용절차의 공정화에 관한 법률 시행규칙[별지 제3호서식]
제출서류 반환청구서(반환 희망시 작성)
접수번호		접수일자
청구인	성명:	생년월일:
주소
서류 반환 희망 주소	희망장소가 주소와 다를 시 기록
반환 청구서류	지원서류 일체, 혹은 반환필요서류 기록
「채용절차의 공정화에 관한 법률」 제11조 및 같은 법 시행령 제2조 및 제4조에 따라 위와 같이 제출서류의 반환을 청구합니다. 2019 년 1 월 일
청구인		(서명 또는 인)
경상북도봉화교육지원청 교육장 귀하
공지사항
1. 「채용절차의 공정화에 관한 법률 시행령」 제2조제1항에 따라 신청인이 제출서류의 반환을 요청하면 해당 사업장은 14일 이내에 반환요구서류를 발송하도록 하고 있습니다. 2. 「채용절차의 공정화에 관한 법률 시행령」 제2조제2항에 따라 반환요구서류는 특수취급우편물을 통해서 전달받거나, 사업장으로부터 직접 전달받을 수 있습니다. 3. 「채용절차의 공정화에 관한 법률」 제11조제5항 및 같은 법 시행령 제5조제2항에 따라 제출서류의 반환에 드는 비용을 청구인이 부담할 수 있습니다.
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

※ 위촉 예정자의 서류는 반환하지 않습니다.

※ 반환을 희망하지 않는 경우 작성하지 않습니다.