[서식 4-2호]

시장형사업단 참여신청서(참여자용)

[필수기재사항]							접수번호
성 명						전화 번호	자택
							휴대폰
주민등록번호			(만 세)
							비상연락처
주 소
기 초 생 활 수급자 여부	□ 해당 □ 비해당(의료급여 수급권자 2종 포함)
기 초 연 금 수 급 여 부	□ 수급 □ 미수급 □ 해당없음 (만 60 ~ 64세)
차상위계층 해 당 여 부	□ 해당 □ 비해당 ※ 60~64세만 해당
건 강 보 험 직 장 가 입 해 당 유 무	□ 해당(직장가입자) □ 비해당(지역가입자 및 피부양자) ※ 전년도 계속 참여자로, 해당 사업단 직장가입자인 경우 ‘비해당’ 선택
장 기 요 양 등급판정여부	□ 등급 있음( 급) □ 등급 없음 (✓)
세대구성 형 태	□ 노인독신가구 □ 노인부부가구 □ 가족동거 (경제적 능력이 없는 가족과 동거) □ 가족동거 (경제적 능력이 있는 가족과 동거) □ 기 타				※신청자와 주민등록상 세대를 같이하는 경우에 한하여 작성 ※경제적 능력이 없는 가족의 기준 ①(노부모)신청자가 직계존속과 세대를 같이 하는 경우 ②(손자녀)신청자가 18세 미만의 직계비속과 세대를 같이 하는 경우 ③(장애인) ｢장애인고용촉진및직업재활법｣ 제2조제2호에 따른 중증장애인 또는 근로능력평가를 통해 시장･군수･구청장이 근로능력이 없다고 판정한 사람과 세대를 같이 하는 경우
참여희망 사업명	①			②				③
노인일자리 참여경력	□ 금년도 신규신청 □ 2019년 □ 2018년 □ 2017년 □ 2016년 □ 2015년

외부교육 이수사항	교육과정명	교육기간	교육시행기관
경력사항	직장명	활동기간	담당업무
자격증 및 면허증	자격증	취득기관	취득년도
[선택기재사항]
최종학력	□ 무학 □ 초졸 □ 중졸 □ 고졸 □ 전문대 졸 □ 대졸 이상
ㅇ 본인은 노인복지법 제23조, 제24조와 저출산고령사회기본법 11조에 따라 시장형사업단 참여를 위해 위와 같이 신청하며, 기재내용이 사실임을 확인합니다. ㅇ 본인은 참여제외 조건과 부정한 참여로 인한 제재사항(참여제한, 보수환수 등)을 충분히 숙지하였습니다.
2020 년 9 월 일 신청인 성명 (서명) (수행기관장) 봉화시니어클럽 귀하 한국노인인력개발원
상 담 자 종합의견
2020 년 9 월 일 상담자 성명 류 기 현 (서명)