장애인일자리사업 참여신청서

졸업예정자		□ 특수학교(급)	□ 대학교					접수번호			미 기 재
신청분야		□ 일반형일자리	1순위	□ 전일제 □ 시간제			2순위			□ 전일제 □ 시간제
		□ 복지일자리	□ 참여형				□ 특수교육-복지연계형
		□ 특화형일자리	□ 시각장애인안마사파견사업				□ 발달장애인 요양보호사 보조일자리
희망직무		① (관련자격증- 있음□ 없음□ / 관련근무경험- 있음□ 없음□)
		② (관련자격증- 있음□ 없음□ / 관련근무경험- 있음□ 없음□)
성 명				연락처		[집]
						[핸드폰]
						[이메일]
주민등록번호		(만 세)						성별			□ 남 □ 여
주 소
소득수준		□ 기초생활수급자 □ 차상위계층 □ 해당사항 없음				장기요양등급 판정유무			□ 유 □ 무
여성가장		□ 해당 □ 비해당				취업지원대상자			□ 해당 □ 비해당
장애유형				장애정도		□ 장애정도가 심한 장애 □ 장애정도가 심하지 않은 장애
특수교육 대상자		□ 특수교육 대상자 *특수교육 복지연계형 일자리 참여자만 해당				이동수단		□ 도보 □ 대중교통 □ 자가용 □ 기타
주 요 이 력 사 항
최 종 학 력		□ 무학 □ 초졸 □ 중졸 □ 고졸 □ 전문대졸 □ 대졸 이상
주요경력사항		( ∼ )
		( ∼ )
직업훈련	기관명
	훈련기간	∼				∼
	훈련직종
자격면허		1) 2)		전산 능력		□ 문서작성 □ 표계산 □ 인터넷 □ 기타( )
사업자등록유무		□ 유 □ 무		취업상태 여부		□ 취업상태 □ 미취업상태 * 타 재정지원일자리(공공근로, 자활, 노인일자리 등 정부 재정일자리)참여 여부
장애인일자리사업 참여경험		□ 유 □ 무 (참여기간 : 일자리사업명: )
장애인일자리사업 우수참여자 해당여부		□ 유 □ 무 * 관련근거 : 최근 3년 이내(2018년~2020년) 상장(보건복지부장관상, 한국장애인개발원장상)
위와 같이 장애인일자리사업에 참여하고자 신청합니다. 기재사항은 사실과 다름이 없으며, 상기 개인정보 중 일부는 장애인일자리 사업관리를 위한 전산시스템에 등록됨에 동의합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인)
봉화군수 귀하

개인정보 수집・이용 및 제3자 제공 안내 및 동의서

봉화군청은 장애인일자리사업과 관련하여 귀하의 개인정보를 아래와 같이 수집・이용 및 제3자 제공을 하고자합니다.  다음의 사항에 대해 충분히 읽어보신 후 서명하여 주시기 바랍니다.

1. 개인정보 수집 및 이용 고지

[개인정보의 수집・이용 목적]

·본인식별절차에 이용

・장애인일자리사업 참여자 선발 및 관리, 지원 등 사업운영

·장애인일자리사업 참여적격 여부 확인(장애등급유무조회, 장기요양보호등급판정유무조회,

사업자등록여부조회, 타재정지원일자리사업 참여이력조회, 기초생활보장법에 의한 수급정보 등)

・장애인일자리 전산시스템 정보 입력 및 관리

・조사연구 등에 필요한 통계자료 및 사업유지・확대를 위한 근거자료

・만족도조사에 필요한 참여자 기본 정보

・배치기관별 특성에 따라 관련법에 의거 성범죄 경력조회

[수집・이용하려는 개인정보의 항목]

・성명, 주소, 연락처, e-mail주소, 학력, 경력, 졸업여부, 자격면허, 소득수준, 장애인일자리사업 참여유형 및 기간, 보수

・은행계좌(통장사본), 장애인일자리사업 참여유형 및 기간, 근무상황부, 보수대장, 4대보험 가입번호, 참여조건합의서

※ 위와 같이 수집‧이용되는 개인정보는 장애인일자리 전산시스템에 활용됩니다.

[근거 법령]

○ 장애인복지법시행령 제13조의2(장애인일자리사업 실시)

[개인정보 이용 및 보유기간]

○ 사업종료 후 3년간 보유(보유기간 종료일 후 개인정보 즉시 파기)

2. 고유식별정보 수집 및 이용 고지

[개인정보의 수집・이용 목적]

·본인식별절차에 이용

・장애인일자리사업 참여자 선발 및 관리, 지원 등 사업운영

·장애인일자리사업 참여적격 여부 확인(장애등급유무조회, 장기요양보호등급판정유무조회, 사업자등록여부조회,
타재정지원일자리사업 참여이력조회, 기초생활보장법에 의한 수급정보 등)

・장애인일자리 전산시스템 정보 입력 및 관리

・조사연구 등에 필요한 통계자료 및 사업유지・확대를 위한 근거자료

・만족도조사에 필요한 참여자 기본 정보

・배치기관별 특성에 따라 관련법에 의거 성범죄 경력조회

[수집・이용하려는 개인정보의 항목]

・주민등록번호

※ 위와 같이 수집‧이용되는 개인정보는 장애인일자리 전산시스템에 활용됩니다.

[근거 법령]

・장애인복지법시행령 제45조의2(민감정보 및 고유식별정보의 처리)

[개인정보 이용 및 보유기간]

○ 사업종료 후 3년간 보유(보유기간 종료일 후 개인정보 즉시 파기)

[주민등록번호 수집 및 이용안내]

○ 위 근거 법령에 의거하여 개인정보 수집 및 이용됨을 안내드립니다.

3. 민감정보 수집 및 이용 고지

[개인정보의 수집・이용 목적]

·본인식별절차에 이용

・장애인일자리사업 참여자 선발 및 관리, 지원 등 사업운영

·장애인일자리사업 참여적격 여부 확인(장애등급유무조회, 장기요양보호등급판정유무조회, 사업자등록여부조회, 타재정지원일자리사업 참여이력조회, 기초생활보장법에 의한 수급정보 등)

・장애인일자리 전산시스템 정보 입력 및 관리

・조사연구 등에 필요한 통계자료 및 사업유지・확대를 위한 근거자료

・만족도조사에 필요한 참여자 기본 정보

・배치기관별 특성에 따라 관련법에 의거 성범죄 경력조회

[수집・이용하려는 개인정보의 항목]

・장애유형 및 장애정도(복지카드), 장기요양등급판정여부, 기초생활보장법에 의한 수급여부, 개인병력

※ 위와 같이 수집‧이용되는 개인정보는 장애인일자리 전산시스템에 활용됩니다.

[근거 법령]

○ 장애인복지법시행령 제45조의2(민감정보 및 고유식별정보의 처리)

[개인정보 이용 및 보유기간]

○ 사업종료 후 3년간 보유(보유기간 종료일 후 개인정보 즉시 파기)

[민감정보 수집 및 이용안내]

○ 위 근거 법령에 의거하여 민감정보 수집 및 이용됨을 안내드립니다.

4. 개인정보의 제3자 제공 고지

제공처	목적	항목	기간	근거
사회보장정보원	・참여자변동 정보 조회	・성명, 주민등록번호, 보수액, 사업참여일자 수집된 개인정보	・사회보장정보원 내부지침에 의거 2년간 보유 후 개인 정보 파기	사회보장기본법 시행령 제 19조
한국고용정보원	・재정지원일자리사업 중복 참여 조회	・성명, 주민등록번호, 성별, 주소, 연락처, 보수액, 사업참여일자 수집된 개인정보	・한국고용정보원 내부지침에 의거 개인정보 보유기간 준영구(요청시 파기)	고용정책기본법 제 13조 2항 , 고용정책기본법 시행령 제 25조 2항
경찰서	・성범죄 경력조회	・성명, 주민등록번호, 성별, 주소, 연락처 수집된 개인정보	・경찰청 내부지침에 의거 경력조회 개인정보 보유	아동・청소년의 성보호에 관한 법률 제56조, 사회복지사업법 제 35조의 2
※ 위 근거 법령에 의거하여 개인정보 제3자 제공에 대하여 안내드립니다.

5. 개인정보의 제3자 제공 동의

[제공되는 개인정보 항목]

・성명, 성별, 생년월일, 주소, 전화번호(휴대전화번호), e-mail주소, 참여기관, 사업유형, 직무유형

・장애유형, 장애정도, 기초생활 수급여부

[개인정보를 제공 받는 자]

중증장애인직업재활지원사업 전산시스템(한국장애인개발원)

[개인정보를 제공 받는 자의 개인정보 이용목적]

・중증장애인직업재활지원사업 수행기관의 취업정보 제공

・취업정보 제공에 따른 서비스 제공 결과 확인

[개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간]

・준영구

○ 귀하는 취업정보 수신을 위한 개인정보 제3자 제공을 거부할 권리가 있으나, 거부할 경우에는 직업재활지원서비스 관련 정보를 제공받을 수 없습니다.

□ 동의함	□ 동의하지 않음

본인은 본 “개인정보의 수집･이용 및 제3자 제공 안내 및 동의서” 내용을 읽고 명확히 이해하였습니다.

년          월       일

성    명:	(서명 또는 인)

미취업 사실 확인서(필요시)
신청인 (장애인일자리)	성 명
	생년월일
	주 소
본인은 □ 기초생활수급자 □ 기타( ) 의 사유로 건강보험자격득실확인서 발급이 어려워, 미취업 사실 확인서로 대체합니다. 장애인 일자리 사업의 대상이 미취업 장애인임을 숙지하고, 20______년 ______월_____일 미취업 상태임을 확인합니다. 신청인: (서명 또는 인) 년 월 일
※ 주의: 위 내용이 사실과 다를 경우 장애인 일자리사업 참여 중단 및 불이익이 있습니다. ※ 신청자가 직접 작성하는 서류입니다.

상 담 의 견 서

				사업유형		□ 일반형일자리		□ 전일제		□ 시간제
						□ 복지일자리		□ 참여형		□ 특수교육-복지연계형
						□ 특화형일자리		□ 시각장애인 안마사파견 □ 발달장애인 요양보호사
성 명				연 령	만 세		연락처		[집]
									[핸드폰]
장애관련사항	장애유형 (중복선택가능)		※ 등록장애유형을 포함한 신청자의 모든 장애유형 체크 □ 지체장애: □ 절단(상지, 하지) □ 관절(상지, 하지) □ 기능(팔, 다리, 척추) □ 변형(하지단축, 척추측만증, 척추후만증, 왜소증) □ 뇌병변장애: □ 뇌성마비 □ 외상성뇌손상 □ 뇌졸증 □ 시각장애: □ 전맹 □ 저시력 □ 기타( ) □ 청각장애: □ 농 □ 난청 ※ 수화통역필요여부 □ 유 □ 무 □ 언어장애: □ 음성언어 □ 발음장애 □ 말더듬증 □ 실어증 □ 신장장애: □ 만성신부전증 □ 신장이식 □ 뇌전증장애: □ 월8회 이상 중증발작(2급) □ 월5회 이상 중증발작/월10회 이상 경증발작(3급) □ 월1회 이상 중증발작/월2회 이상 경증발작(4급) □ 정신장애: □ 반복성우울장애 □ 양극성정동장애(조울병) □ 정신분열 □ 분열형정동장애 □ 지적장애 □ 자폐성장애 □ 간장애 □ 장루·요루장애 □ 안면장애 □ 호흡기장애 □ 심장장애
	장애정도		□ 장애정도가 심한 □ 장애정도가 심하지 않은
	지속치료 및 약복용 유무		※ 뇌전증, 투석 등 지속적인 치료 및 약복용의 유무 확인 □ 무 □ 유: ( )
	기타 장애로 인한 필요 지원 사항		※ 근무 시 장애로 인한 시간적·물리적 지원내용(필요시 기재)
	보장구 유 무		※ 목발, 휠체어, 보청기 등 □ 유: ( ) □ 무
상담내용 및 종합의견
년 월 일 상담자 (서명 또는 인)

일반형일자리 참여자 선발 기준표(안)

※ 우선선발기준 배점(55%)은 변경불가하며 그 외 항목의 경우 사업여건에 따라 수정하여 사용 가능

no-				신청자 성명
선 발 기 준		세 부 항 목		배 점	득점	비 고
합 계				100
우선 선발 기준	사업 참여 경력	최근 3년간(‘18~‘20년) 참여경력이 없는 자		30		30%
		최근 3년간(‘18~‘20년) 1년 참여경력이 있는 자		20
		최근 3년간(‘18~‘20년) 2년 참여경력이 있는 자		10
		최근 3년간(‘18~‘20년) 3년 참여경력이 있는 자		0
	장애 정도	장애정도가 심한 장애인		5		5%
		장애정도가 심하지 않은 장애인		2
	소득수준	기초생활 수급권자		10		10%
		차상위 계층		7
		해당사항 없음		5
	여성가장	여성 가장인 경우		10		10%
		그 외		7
기본 직무 및 사회 활동 능력	면접 또는 간단한 과제수행 등을 통해 파악 *각 세부항목별 최저점은 1점.	* 아래의 항목 중 평가가 필요한 항목 선택 및 추가		1-5		45%
		* 배점 배율을 고려하여 문항 수 및 배점 조정 가능		1-5
				1-5
				1-5
				1-5
		⦁참여하고자 하는 의지 ⦁자기관리 정도(청결상태 및 단정한 옷차림) ⦁자기소개(인적사항 등) ⦁질문에 대한 적절한 답변 정도 ⦁적극적인 태도 ⦁책임감 ⦁이 외 필요한 사항 추가 가능	⦁직무를 수행할 수 있는 체력 ⦁지시에 대한 이해력 ⦁지시에 따른 수행능력 ⦁대인서비스업무 적합 정도 ⦁문서복사 가능 정도 ⦁문서 전달 가능 정도 ⦁워드프로세서를 이용한 문서작성 가능 정도
가점 사항	취업지원대상자	- 취업지원 대상자(10점 또는 5점 가점) ※ ｢독립유공자예우에 관한 법률｣ 제16조, ｢국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률｣ 제31조, ｢보훈보상대상자 지원에 관한 법률｣,제35조 ｢고엽제후유의증 등 환자지원에 관한 법률｣제7조의9, ｢5·18민주유공자 예우에 관한 법률｣ 제22조, ｢특수임무유공자 예우 및 단체설립에 관한 법률｣ 24조에 따라 가점 제공				가점
	우수참여자	- 장애인일자리사업 우수 참여자(5점) ※ 관련근거: 상장(보건복지부장관상, 한국장애인개발원장상)
	졸업예정자	- 특수학교(급) 및 대학교 졸업예정자 (5점) * 졸업예정자의 경우, 장애인일자리사업 참여경력이 있더라도 최근 3년간 참여경력이 없는 자로 간주함
	자격증 소지여부	※ 아래 자격증 소지에 따른 가점 제공(예시) - 2가지 이상소지 시 10점 - 1가지 소지시 5점 ･컴퓨터활용능력, ITQ자격증 ･사회복지사, 직업재활사 ･00000 ※ 수행직무에 활용가능한 자격증 소지에 따른 가점 제공
※ 만 65세 이상자 중 최근 3년간 3회 이상 반복참여자에 대해서는 선발 배점 총점의 5% 이상을 감점

면접자 종합의견을 통한 배치 적합성 판정
	□ 선정 □ 미선정

면접일자:        년      월      일

소속		직위(직책)		면접자	(인)