서식1		표준 신청서 및 개인정보 수집·이용·제공 동의서

공공근로사업 신청서(표준서식)

(앞면)

접수번호			(신청일자 : 21 . . .)
성 명		남, 여	주민등록번호	-
주 소		연락전화번호
주요이력사항	최종학력 및 전공	학교(재학, 중퇴, 졸업), 전공 :
자격	1. 2.
병역	①필 ②미필 ③면제	복무기간	년 개월
혼인	①기혼 ②미혼 ③기타	세대주	①해당 ②해당없음	부양가족 (*세대인원)	인 (* 인)
취업관련	①실직 ②미취업	실업기간	년 월	전직업	회사원, 제조업, 자영업, 서비스업공무원, 학생, 농어업, 일용직, 주부, 기타
기타 사항	주거상태	자가( ), 전세( ), 월세( ), 기타( )
세대원소득	월 만원	재산상황	부동산 백만원, 동산 백만원
희망사업	① ② ③
※ 희망 취업 조건	희 망 직 종	최저희망임금	경 력 사 항 기 재
제1 제2 제3	월 만원 월 만원 월 만원
기타 사항 기술 (본인)
공공근로사업 참여여부	기간 및 참여사업 :
건강보험료 정보제공동의	※ 신청자 본인이 포함된 건강보험증에 등재된 구성원 기준 작성
관계	구 분	성 명	주민등록번호	서 명
	지역( ) 직장( )
공공근로사업 대상자 선정을 위해 건강보험료 부과금액 제공에 동의합니다.
공무원 가족여부		* 가족중에 공무원이 있는 경우 기재
장애인 가족여부		* 장애인과 주민등록표상 동일세대원인 가족의 경우 기재

□ 본 신청서는 공공근로일자리 사업 참여자 선정을 위한 기초 자료로서 참여자의 본인, 배우자, 관계인의 재산 및 소득 심사 자료로 활용코자 하오니 상세히 기재하여 주시기 바랍니다.

□ “개인정보보호법”에 따라 “개인정보 수집․이용․조회․제공 동의서”를 작성하여 주시기 바랍니다.(뒷면)

※ 귀하는 개인정보제공에 대하여 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 불이익(공공근로사업 선정 제한 등)이 있을 수 있습니다.

2021 년   월    일    신청인  성명 :            (날인/서명)

(뒷면)

[공공근로사업 신청을 위한 개인정보 수집·이용·제공 동의서]

1. 개인정보의 수집 · 이용에 관한 사항

공공근로사업 참여 신청과 관련하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 수집 · 이용하기 위하여「개인정보보호법」제15조에 따라 관련 사항을 알려드리오니 동의하여 주시기 바랍니다.

□ 개인정보의 수집 · 이용 목적 : 공공근로사업 참여자 선정 심사, 근로계약 체결, 중앙정부 · 지방자치단체의 정책자료 활용(사업관련 각종 설문조사 포함)

□ 지방자치단체가 수집 · 이용할 개인정보 항목 : 성명, 주민등록번호, 주소, 성별, 직업, 전화번호, 휴대전화번호, 학력, 세대원(수), 주거상태, 경력, 재정지원일자리사업 참여여부

□ 개인정보의 보유, 이용기간 : 수집 · 이용 동의 일로부터 12개월

동의함 □   동의안함 □

2. 개인정보의 제공에 관한 사항

□ 공공근로사업 참여 신청과 관련하여 국민건강보험공단, 연금관리공단(국민연금, 공무원연금, 사립학교 교직원연금, 국방부 군인연금), 한국지역정보개발원, 지방자치단체에서 참여자 선정에 필요한 자료를 제공 받기 위하여「개인정보보호법」제17조 및 제18조에 따라 관련사항을 알려드리오니 동의하여 주시기 바랍니다.

□ 개인정보를 제공받는 자 :  지방자치단체, 행정안전부

□ 개인정보를 제공받는 자의 이용 · 제공 목적 : 건강보험 및 연금가입 여부, 소유재산, 주민등록 등 관련자료 확인을 통한 공공근로사업 참여자 선정

□ 제공할 개인정보 항목 : 국민건강보험(가입여부, 보험료 부과액, 수급자 인원, 지역 및 직장가입 구분) 현황, 연금(가입여부, 지급액) 현황, 소유재산(주택, 건축물, 토지) 과세표준액, 주민등록 및 가족관계등록, 재정지원일자리사업 참여여부

□ 제공받는 자의 개인정보의 보유, 이용기간 : 제공 동의일로부터 12개월

동의함 □   동의안함 □

3. 고유식별정보의 처리에 관한 사항

공공근로사업 참여 신청 · 선정 및 근로계약과 관련하여 아래와 같이 귀하와 귀하 가족의 고유식별정보(주민등록번호)를 처리하기 위하여「개인정보보호법」제24조에 따라 관련사항을 알려드리오니 동의하여 주시기 바랍니다.

동의함 □   동의안함 □

※ 주의사항 : 귀하는 상기 1∼3번 사항에 대하여 각각 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이에 대한 동의를 하지 않을 경우에는 참여자 선정이 부득이하게 제한 될 수 있음을 알려 드립니다(만 14세 미만인 경우에는 법정대리인이 동의)

성 명	관 계	서 명	성 명	관 계	서 명
	본 인

서식2		성범죄 경력 조회 동의서

■ 아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률 시행규칙 [별지 제10호서식] <개정 2018. 3. 21.>			(앞쪽)
성범죄 경력 조회 동의서
대상자	성 명(외국인의 경우 영문으로 작성)
	주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호/국적)
	연락처(휴대전화 등)
본인은 ○○기관(시설)(예: 유치원, 어린이집, 아동복지시설, 청소년쉼터, 청소년활동시설, 의료기관 등) 취업자(취업예정자)로서, 「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제56조 및 같은 법 시행령 제25조에 따른 성범죄경력 조회에 동의합니다.
년 월 일
동의자		(서명 또는 인)
경찰서장 귀하
유의사항
1. 개인정보 수집항목: 성명, 주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호 및 국적) 2. 개인정보 제공 거부에 따른 제한사항: 귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으나, 동의 거부 시에는 취업에 제한을 받을 수 있습니다. 3. 개인정보의 수집ㆍ이용 목적: 수집된 개인정보는 성범죄 경력조회 신청 등을 위하여 사용됩니다. 4. 동의자가 2인 이상일 경우에는 뒤쪽에 일괄하여 작성할 수 있습니다.
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

서식3		아동학대관련범죄 전력 조회 동의서

■ 아동복지법 시행규칙 [별지 제12호의4서식] <개정 2019. 6. 12.>			(앞쪽)
아동학대관련범죄 전력 조회 동의서
대상자	성 명(외국인의 경우 영문명)
	주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호/국적)
	연락처(휴대전화 등)
본인은 ○○기관(시설)(예: 유치원, 어린이집, 아동복지시설, 청소년쉼터, 청소년활동시설, 의료기관 등)을 운영하려는 자, 취업(예정)자 또는 노무 제공(예정)자로서, 「아동복지법」 제29조의3 및 같은 법 시행령 제26조의5에 따른 아동학대관련범죄 전력 조회에 동의합니다.
년 월 일장
동의자		(서명 또는 인)
경찰서장 귀하
유의사항
1. 개인정보 수집항목: 성명, 주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호 및 국적, 외국인등록번호가 없는 경우 생년월일 및 여권번호) 2. 개인정보 제공 거부에 따른 제한사항: 개인정보 제공 동의를 거부하는 경우에는 취업에 제한을 받을 수 있습니다. 3. 개인정보의 수집ㆍ이용 목적: 수집된 개인정보는 아동학대관련범죄 전력조회 요청 등을 위하여 사용됩니다. 4. 동의자가 2명 이상일 경우에는 뒤쪽에 일괄하여 작성할 수 있습니다.
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]

서식4		신청자확인

신청자 확인

※ 본란은 담당공무원이 작성하니, 신청자는 작성하지 마십시오.

접수번호
성 명

① 국민기초생활보장법상 수급대상자			해당, 해당없음
② 공무원 가족(배우자, 자녀)			있음, 없음
③ 구직등록 여부			등록, 미등록
④ 취업보호·지원대상자			해당, 해당없음
⑤ 장애인(장애인 복지카드 또는 등록증 소지자)			해당, 해당없음
⑥ 여성세대주 (가장)	혼인유무		유, 무
	가족관계 등록부 상 남편 유무		유, 무
	남편의 근로능력		유, 무(증명서 첨부)
⑦ 북한이탈 주민			해당, 해당없음
⑧ 결혼이주 여성			해당, 해당없음
⑨ 장기실업자, 휴업자, 무급휴직자			해당, 해당없음
⑩ 코로나 19로 실직․폐업 등을 경험한 자			해당, 해당없음
⑪ 노숙자 또는 쪽방촌 거주자			해당, 해당없음
⑫ 공적연금 수령자 : 공무원 연금, 군인연금, 사학연금 수령자			해당, 해당없음
⑬ 기재사항		장애등급 : 급 (* 증명서 확인) 장애인 본인 여부 : 본인, 가족 * 중증장애인 : 해당, 해당없음
⑭ 기타 담당자 의견			담당자 확인 성명 (인)

2021. 1.  .

○○ 읍‧면(장)

※ 주의 : 신청서상의 개인정보는 대상자 선발 등 공공근로사업의 목적 수행을 위해서만 사용하여야 함

서식5		확인서

확 인 서

1. 희망신청 사업장은 참고사항이며, 당초 희망신청 사업장과는 다른 곳에 배치될 수 있습니다.

2. 공고문에 적힌 근무 세부내용은 현재 기준이며, 사업장 사정에 따라 변동될 수 있습니다.(근로계약서 체결 시 협의)

3. 사업장에서 지시하는 업무를 수행 할 능력이 없다고 판단되면 사업에서 배제될 수 있습니다.

본인은 상기 사항을 제대로 숙지하였음을 확인합니다.

2021.  1.   .

서약자 :             (서명)

봉 화 군 수   귀하