사회서비스형 참여신청서(참여자용)

접수기관(수행기관명)*	봉화시니어클럽	접수번호*
필수 기재 사항	성 명		전화 번호	자택 또는 휴대폰
주민등록번호		(만 세)	비상연락처
주 소
참여자격 (공통)
건 강 보 험 직 장 가 입	□ 비해당(지역가입자 및 피부양자)	기초생활 수급	□ 비해당
□ 해당(직장가입자)	□ 해당
만65세이상 신청자	기초연금수급	□ 수급	장 기 요 양 등급판정	□ 등급 없음
□ 미수급	□ 등급 있음
만60~64세 신청자	차상위 계층여부	□ 해당	□ 비해당
세 대 구 성 (주민등록기준)	□ 경제적 능력이 없는 가족 동거	□ 경제적 능력이 있는 가족 동거
□ 노인부부	□ 노인독신 □ 기타
참여사업	☑ 열감지모니터요원(사회서비스형)
근무희망장소	□봉화읍	□봉성면	□재산면	□상운면
□물야면	□석포면	□명호면	☑소천면
경력사항	직장명	활동기간	담당업무
자격증 및 면허증	자격증	취득기관	취득연도
계좌정보(본인계좌)	□ 은행 :	□ 계좌번호 :
선택기재 사항	최종학력	□ 무학 □초졸 □ 중졸 □ 고졸 □ 전문대졸 □ 대졸이상
스마트폰 보유여부	□ 보유 □ 미보유	PC, 태블릿 등 보유 여부	□ 보유 □ 미보유
IT제품 활용여부	□ 스마트폰, PC, 태블릿 등을 활용하여 앱, 인터넷, 동영상 시청 등 가능 □ 스마트폰, PC, 태블릿 등을 활용하여 앱, 인터넷, 동영상 시청 등 불가능
ㅇ 본인은 노인복지법 제23조, 제24조와 저출산고령사회기본법 제11조에 따라 노인일자리 사회서비스형 참여를 위해 위와 같이 신청하며, 기재내용이 사실임을 확인합니다. ㅇ 본인은 참여제외 조건과 부정한 참여로 인한 제재사항(참여제한, 급여환수 등)을 충분히 숙지하였습니다.
2021년 4 월 일 신청인 성명 (서명 또는 날인) 봉화시니어클럽 관장 귀하 한국노인인력개발원
상담자 종합의견*		년 월 일 상담자 성명 (서명 또는 날인)